«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей…» Часть IV. Наука и Милосердие

Наука и технологии: P4 медицина, научно-доказательная медицина, телемедицина, роботизированные системы. Милосердие: новые подходы к отношениям в медицине. Патернализм vs Партисипативность- что это означает для пациентов и медиков.

Картина Пабло Пикассо «Ciencia y caridad» / «Science and Charity»/ удостоена почетной награды на Выставке изящных искусств в Мадриде в 1897 году. Есть два варианта перевода названия картины молодого художника /1881 года рождения/: «Наука и Благотворительность» и «Наука и Милосердие».

В связи с некоторыми языковыми различиями, примем второе название как более близкое к сюжету картины, а о первом вспомним в связи с желанием любого государства «передать» многие заботы о здоровье своих граждан благотворительным фондам и организациям.

В этой статье рассмотрим некоторые из направлений развития современной медицины, а также перемены в отношениях между медиками и пациентами — что означают и куда ведут.

Наличие хорошего врача в городе — благодеяние Господне.

Paracelsus, Theophrastus von Hohenheim, врач-реформатор.
XVI век.

Наука и технологии

У латинского слова tendo немало значений, а произошедшее от него слово тенденция означает — направление, устремление.

Современная медицина направляется от реактивности к проактивности — переходу от реакции на уже начавшийся патологический процесс к предсказанию вероятности и предупреждению развития болезни.

Этой цели служат научные, в частности молекулярно-генетические исследования, изучение клеточных основ патогенеза /механизма развития/ заболеваний, дигитальная революция, клинические исследования, деятельность /R&D/ компаний, создающих новые лекарства и технологии.

  • Общим направлением развития медицины, называемым также идеологией развития, считается P4 medicine, то есть медицина:
  • Predictive — Прогностическая,
  • Preventive — Профилактическая,
  • Personalized — Персонализированная,
  • Participatory — Партисипативная.

Существуют различные вариации на эту тему, превращающие P4 в P5 или P6: добавляется Precision, Pertinent, Platform, Psycho-cognitive, Public /Точная, Уместная, на единой Платформе для ряда технологий, Психокогнитивная, Общественная/.

Пока остановимся на первых четырех и подробнее рассмотрим их далее, обратив особое внимание на партисипативность — принцип, определяющий перемены в отношениях между врачами и пациентами.

Рассмотрим, что это за принцип, существуют ли при его реализации «подводные камни» и насколько они велики, если есть.

Вначале — о некоторых значимых достижениях в области науки и технологий. За достаточно короткий — с точки зрения истории медицины — период времени.

Научно-доказательная медицина

Современная медицина стремится исключить отклонения от объективности, влияние предвзятости на процесс диагностики, лечения, при проведении клинических исследований.

Научно-доказательная медицина /Evidence — based medicine/, объединяет научные данные с клиническим опытом, определяя оптимальные для пациента решения о диагностике и лечении.

Первопроходец — американо-канадский врач Дэвид Сакетт /David Lawrence Sackett/. Под руководством доктора Сакетта было проведено более 200 исследований, а в 1994 году Дэвид Сакетт основал Центр Доказательной Медицины в английском Оксфорде /Oxford Centre for Evidence-Based Medicine/.

Там же создан «Каталог» /Catalogue of Bias/, систематизирующий широкий спектр предвзятостей, способных повлиять на результаты медицинских исследований.

Сегодня в мире проводятся сотни тысяч клинических испытаний, результатом которых становятся новые возможности медицины — охранять здоровье и сохранять жизнь.

Наиболее доказательны и объективны — рандомизированные контролируемые исследования /Randomized controlled trial, RCT/.

Целью рандомизированных исследований /различных видов/ является получение статистически достоверных результатов о влиянии диагностических и лечебных методик на выздоровление, частоту ошибок и осложнений, продолжительность и качество жизни пациентов.

Научно-доказательная медицина стремится к тому, чтобы судьба пациента не зависела от множества субъективных факторов.

В результатах рандомизированных исследований указывают выявленные при применении осложнения и побочные действия.
Новый метод или препарат получает одобрение только при его математически доказанной полезной эффективности.

Иногда результаты различных исследований противоречат друг другу — причины проверяются, новые исследования проводятся.

Постепенно формируются «золотые стандарты» — оптимальные, доказавшие наибольшую эффективность методы диагностики и лечения различных заболеваний. Формируются — и распространяются по всему миру.

Новый этап — управление большими массивами информации — clinical big data — c целью внедрения инноваций в клинические испытания, появления новых препаратов, методов и протоколов.

Важным критерием научности является принцип воспроизводимости результатов. То, как сегодня организованы исследования, позволяет воспроизводить их результаты — в самых разных странах и на всех континентах.

Телемедицина

..использование информационных и коммуникационных технологий с целью обмена достоверной информацией для диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, для научных исследований и их оценки, а также для непрерывного повышения квалификации медицинских работников, в интересах улучшения здоровья людей…

The World Health Organization

У телемедицины давняя история. Нидерландский врач Виллем Эйнтховен /Willem Einthoven, Нобелевская премия в 1924/, создал электрокардиограф в 1903 году, а уже в 1905 впервые опробовал способ передачи сигнала электрокардиограммы с использованием телефонной линии.

В 1920-х, 1930-х и 1940-х годах проводились радио-консультации из медицинских центров в Норвегии, Италии и Франции для пациентов, находящихся на судах в море и на отдаленных островах.

Передача рентгенографических изображений — начало 1950-х годов в Соединенных Штатах, вскоре последовали аналогичные эксперименты в Канаде.

Первая волна Телемедицинских программ в США — с окончания 50-х годов прошлого века. Продолжалась почти два десятилетия, затем прекратилась из-за проблем с финансированием. Разработки NASA для удаленного контроля за состоянием астронавтов продолжены.

В 1994 году U.S. National Library of Medicine заключила 12 исследовательских контрактов, направленных на улучшение здравоохранения за счет использования передовых возможностей Интернета.

Появилась программа тестирования ряда технологий, включая высокоскоростную широкополосную передачу оцифрованных сигналов. Испытывались сети для обмена данными и изображениями; технологии для совместного доступа к информации и возможности для ее обсуждения.

Цель — снижение зависимости результатов диагностики и лечения от места жительства пациентов, большая доступность и уменьшение стоимости специализированной помощи.

Врачи «консультируют» врачей.

Телеконсилиум. Технологии позволяют привлекать специалистов вне зависимости от геолокации, совместно обсуждать любые медицинские данные, в том числе фото- и видео-изображения, рентгеновские снимки, данные КТ и МРТ.

Общение между врачами отличается подготовленностью, взаимопониманием, возможностью оперативно получить ответы на вопросы любой сложности.

Телеконсилиумы являются и способом обучения, повышения квалификации, общего уровня диагностики и лечения.

Врачи консультируют пациентов.

В режиме реального времени: видеоконсультации с использованием смартфона, планшета или компьютера пациента с камерой. При использовании смартфона или планшета пациенты должны загрузить приложение, которое связывает их с медицинским центром.

В режиме «store and forward»: передача изображений, видео и иной клинической информации, которую изучает врач-консультант.

Ответ передается обычно в течение 48 часов, в срочных случаях — в течение 24. В медицинский центр могут передаваться данные с устройств для мониторинга, например электрокардиограммы.

Далеко не всегда достаточно виртуального общения, но часто и нет необходимости преодолевать большие расстояния, что сложно организационно и не всегда возможно в связи с состоянием пациента.

Для многих снижается опасность госпитальной инфекции, например, для пациентов с муковисцидозом.

Если телеконсультация покажет, что госпитализация необходима, то уменьшается ее продолжительность, за счет готового плана диагностики и лечения.

Телемедицина /Telemedicine, Telehealth, E-health/ стала интегральной частью развития медицины и развивается очень активно — постоянно появляются новые программы и аппликации для мобильных устройств.

Медицинские роботизированные системы

К этой теме мы уже обращались в статье «О вкладе да Винчи в медицину и хирургической системе, названной в его честь«.

В 2000 году получила одобрение FDA хирургическая роботизированная система «да Винчи» /The da Vinci Surgical Systems/, созданная компанией Intuitive и названная в честь великого ученого-естествоиспытателя, его вклада в изучение анатомии, физиологии и биомеханики.

Целью создания хирургических роботов является малая инвазивность при операциях, минимизация кровопотери и быстрое, неосложненное восстановление в послеоперационном периоде.

Операция проводится через минимальные разрезы и минимального размера инструментами. В течение операции хирург сидит за консолью рядом с операционным столом, и его движения через манипуляторы переводятся системой da Vinci на оперирующие инструменты в режиме реального времени.

Программа нивелирует возможные случайные движения рук хирурга.

Система бинокулярного зрения (через эндоскоп) и программа обработки изображений демонстрируют трехмерное (3D) высокой резолюции и разной степени увеличения изображение операционного поля, что позволяет хирургу контролировать процесс с высокой степенью эффективности.

С помощью системы da Vinci уже проведено более 12 миллионов операций в области головы и шеи, кардиохирургии, торакальной хирургии, урологии, гинекологии, общей и абдоминальной хирургии.

Обучение проведению оперативных вмешательств с помощью роботизированной системы прошли 66 тысяч хирургов, применяется da Vinci во многих странах мира.

Полученные при применении роботизированной системы результаты обнадеживают, стимулируют развитие технологий для робот-ассистированных операций.

Разработчики подчеркивают, что система не заменяет хирурга, а является инструментом ассистирующим, помогающим при проведении оперативных вмешательств.

Работы по созданию новых роботизированных медицинских систем ведутся постоянно, этому направлению посвящены десятки тысяч научных статей.

P4 medicine

P4: Predictive, Preventive, Personalized and Participatory

  • Прогнозирование вероятности развития заболеваний,
  • Предотвращение их развития — профилактика,
  • Персонализация — индивидуальный подход к каждому пациенту,
  • Партисипативность — мотивированное участие самого пациента в процессе диагностики и лечения.

Появился термин Precision Medicine /Точная Медицина/, определение которого звучит так:

Исторически сложилось так, что большинство рекомендаций по профилактике и лечению заболеваний, основаны на планируемой реакции среднестатистического пациента.

Этот универсальный подход хорошо себя зарекомендовал для одних пациентов и состояний, но не очень хорошо для других.

Прецизионная /точная/ медицина — результат биомедицинских исследований — это инновационный подход, который учитывает индивидуальные различия в генах пациентов, окружающей среде и образе жизни.

Первые три P тесно связаны друг с другом, этой теме посвящено множество исследований, направленных на индивидуализацию пациента: от молекулярно-генетических биомаркеров до образа жизни и характера окружающей среды.

Отдельно от трех предыдущих стоит четвертое — Participative
/Участие/. Партисипативность противопоставляется принципу Патернализма, считающегося до недавнего времени доминирующим в медицине.

Рассмотрим подробнее.

Милосердие

Medicus amicus et servus aegrotorum est.
Медик — друг и слуга больных.

Латинская максима.

В предыдущих статьях мы уже обращались к теме эмпатии и рационального сострадания, к высокому риску эмоционального выгорания, свойственного медикам, к теме викарной травмы, — также свойственной и медикам.

Поэтому речь пойдет не о милосердии в контексте действенного участия в судьбе страдающих людей и личного к ним отношения, а о противопоставлении двух принципов отношений между врачами и пациентами — Патернализма и Партисипативности.

Participative переводится как Участие, а если поставить целью не переводить буквально, а сохранить смысл и оставить первой все ту же букву П, то получится Партнерство или Паритет.

Патернализм — от латинского Pater, отец. В традиционных культурах отец является главой и авторитетом, ответственным за всеобщее благополучие и знающим, как благополучия достичь.

Как следствие — его предложения и указания не подвергаются сомнению и им не противоречат, поскольку он действует в интересах всех и каждого, лучше других эти интересы представляя.

С другой стороны, он же поддержит, поможет, утешит, возьмет на себя ответственность, если и когда необходимо — спасет.

Об отношениях такого рода и идет речь при обсуждении патернализма в медицине.

Исторически медицина и общество придерживались этической нормы, согласно которой основной обязанностью врача было способствовать благополучию пациента, даже за счет его автономии.

Центральное предположение патерналистской модели заключалось в том, что врачи, благодаря своему медицинскому опыту, лучше знают, что отвечает интересам пациентов.

Соответственно, врачи решали, какие диагностика и лечение будут способствовать благополучию пациентов; от пациентов, со своей стороны, ожидалось, что они будут принимать все, что предлагается.

The New Age of Patient Autonomy

Считается, что на смену Патернализму приходит Партисипативность, при которой все не ограничивается необходимым — в любом случае — информированным согласием.

Речь идет об активном мотивированном участии пациента при принятии решений о диагностике и лечении, равных его в этом случае правах с врачом.

Основан этот подход на принципе автономии личности пациента, подразумевающем, что пациент не объект для исследования и применения консервативных и оперативных методов лечения, а действующий субъект. «Сотрудничество и автономность.»

В широком смысле совместное принятие решений предполагает совместную работу врача и пациента над принятием медицинских решений, соответствующих ценностям и предпочтениям пациента.

Считается, что новая эпоха автономии пациентов связана как с «общественным запросом», так и с широким доступом к медицинской информации и ресурсам в Интернете и социальных сетях.

И со свободным доступом к различным тестам, которые можно заказать за умеренную оплату. Сегодня некоторые пациенты приходят на прием к врачу, тщательно все изучив и определив возможные диагнозы.

«Подводные камни»

Среди пациентов есть те, кто положительно воспринимает «возвращенную» субъектность.

Есть те, кто не очень понимает, что с ней делать и ждет от доктора не обсуждения роли каскадных реакций в патогенезе, а помощи, доброго слова и надежды на лучшее.

Медицинскую информацию и результаты обследования необходимо правильно интерпретировать.

У врачебных выводов есть опора — глубокие знания и клинический опыт, основанный на предыдущих достижениях и ошибках — своих и коллег. Нередко историю одного пациента обсуждают несколько врачей, одной или разных специальностей, объединяя знания и опыт.

Врачам придется иметь дело с результатами неверной интерпретации информации пациентами и результатами тестов и обследований, которые они не назначали.

Также следствием нового подхода является предложение пациенту самостоятельно выбрать тактику лечения — из нескольких бесстрастно предложенных вариантов, с перечислением процентного соотношения удачных и неудачных исходов в том или ином варианте.

У всех людей свои психологические особенности, разная способность принимать решения, особенно в условиях стресса — примерно представляя последствия ошибки, но не имея ни настоящих знаний, ни предыдущего опыта. Все прочитанное самостоятельно в медицинской литературе не имеет отношения к той самой персонализации.

Одна из многих проблем, стоящих перед врачами в новую эпоху автономии, заключается в том, как отстаивать помощь, основанную на медицинской необходимости, а не исключительно на требованиях пациентов.

The New Age of Patient Autonomy

Этапный эпикриз

Веками пациенты верили в магию медицины, надеялись на лучшее, и эту веру и надежду поддерживали в них врачи. Считалось, что при любом прогнозе вера в излечение придает силы и помогает выздоровлению.

На смену прежним отношениям пришли: принцип автономии, участие в принятии решений, самостоятельный выбор — из нескольких вариантов лечения, равные права и суровая правда.

Пациенты приобрели субъектность. О желании ее приобрести их не спрашивали и выбора не предлагали. За них решили, что это современная тенденция — значит так и должно быть.

Кого-то из пациентов это вполне устраивает, кого-то не устраивает совсем.

Можно объяснить любые тенденции прогрессом в общественном сознании. Можно предположить, что «предоставление субъектности» и «равноправие» при принятии решений — элемент защиты от выплат по судебным искам и страховкам.

Четкая граница между патерналистским и автономистским подходом вероятно не появится. Отношения зависят от личности.
И врача, и пациента.

Primum non nocere, seu noli nocere, seu cave ne laedas.

Прежде всего – не навреди, или опасайся, чтобы не навредить.

Латинская максима

Поделиться Статьёй