«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей…» Часть III. ‘Право на здоровье неотделимо от других прав человека…’

Организация охраны здоровья в разных странах. Медицина и справедливость. «..качество медицинской помощи не должно меняться в зависимости от пола, этнической принадлежности, географического положения и социально-экономического статуса.» А на самом деле?

Картина «The Agnew Clinic» была заказана художнику студентами-медиками в честь своего учителя, профессора хирургии Дэвида Хейса Агнью /David Hayes Agnew/, одного из самых известных американских хирургов XIX века, успешно лечившего огнестрельные ранения в годы Гражданской войны.

Дэвид Хейс Агнью — один из очень и очень многих медиков, которые век за веком, нередко с риском для жизни экспериментируя на себе, вносили свой вклад в развитие медицины.

Поскольку все открытия, достижения в области изучения анатомии, физиологии, биохимии, фармакодинамики, все известное сегодня о норме и патологии — принадлежит всем, то и любые современные способы диагностики и лечения — тоже общее достояние?

В теории — да. На практике, медицинская помощь оказывается в условиях определенной системы, принятой в той или иной стране и регламентирующей пределы возможного — как для тех, кто занимается профилактикой, диагностикой, лечением, реабилитацией, так и для тех, кому медицинская помощь необходима, то есть — для всех.

Организация охраны здоровья

Практически не найти страны, в которой не звучит критика, связанная с оказанием медицинской помощи. Чаще всего, причины связаны с тем, как организована охрана здоровья.

Проблемы могут быть связаны с самой системой /или ее отсутствием/, могут быть следствием недостаточного финансирования и невозможности полностью реализовать задуманное на практике.

У последствий широкий диапазон — от негативных эмоций и психологических травм, до невозможности воспользоваться — своевременно или вообще — всеми возможностями диагностики и лечения, которыми располагает современная медицина.

В заголовке — фраза из материала Всемирной организации здравоохранения /WHO/, посвященного правам человека.

Качественная медицина определяется как эффективная, безопасная, ориентированная на человека, своевременная, интегрированная /с доступом ко всему спектру возможностей на протяжении всей жизни/, справедливая: качество медицинской помощи не должно меняться в зависимости от пола, этнической принадлежности, географического положения и социально-экономического статуса.

На самом деле, без справедливости — в определении WHOвсе остальное останется не более, чем добрыми пожеланиями.

Рассмотрим основные — принятые в мире — системы здравоохранения и вернемся к теме справедливости.

Система Бисмарка

«Железный канцлер» Отто фон Бисмарк /Otto von Bismarck/ — первый канцлер Германской империи /с 1871 по 1890 год/. В новой империи один экономический кризис сменял другой и условия жизни, особенно людей небогатых, хорошему здоровью не способствовали.

В 1881 году Бисмарк предложил создать в Германии систему медицинского страхования, принятую в 1883 году.

Работники и работодатели платят взносы страховым компаниям, называемым «больничными кассами», путем обязательных отчислений из заработной платы. Эти больничные кассы затем возмещают расходы медицинским учреждениям, оказывающим помощь.

Система Бисмарка названа социально-страховой, так как граждане с более высокими доходами платят и более высокие общие налоги, и более высокие отчисления на здравоохранение /прогрессивная шкала/, помогая оплатить помощь согражданам, у которых доходы невысоки.

Пенсионеры также застрахованы в кассах медицинского страхования, размер взносов зависит от их дохода.

В рамках модели Бисмарка правительство контролирует деятельность больничных касс и медицинских учреждений, предоставляющих помощь по страховкам.

В Германии также существует частная система медицинского страхования (Private Krankenversicherung – PKV). Стоимость зависит от объема застрахованных услуг и индивидуального страхового риска.

Имеющие такую страховку обычно сами оплачивают счета за медицинскую помощь и передают счета своей страховой компании для возмещения.

Такая страховка есть у немногим более десяти процентов граждан Германии. Кандидаты могут подать заявление о приеме в частную страховую компанию по своему выбору. Страховая компания может отклонить заявку в связи с предыдущими заболеваниями или возрастом.

Социально-страховая система Бисмарка кроме Германии взята за основу во Франции, Чехии, Южной Корее, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии, Япониеи и в ряде других стран.

Система требует немалых расходов на страховую инфраструктуру и администрирование.

Система Бевериджа

Названа в честь сэра Уильяма Бевериджа /Lord William Beveridgе/, британского экономиста, в 1942 году опубликовавшего «Beveridge Report» — правительственный доклад под названием «Социальное страхование и сопутствующие услуги» /‘Social Insurance and Allied Services’/.

В докладе содержалось предложение о создании национальной системы здравоохранения, которая обеспечит бесплатное медицинское обслуживание для всех. Финансирование из бюджета страны, за счет налогов.

Доклад был частью давнего и широкого движения за реформирование служб социального обеспечения в Великобритании.

После длительных переговоров в 1946 году был принят соответствующий Закон и создана Национальная служба здравоохранения /National Health Service, NHS/.

В основе системы Бевериджа положение о том, что здравоохранение — это право, а государство должно это право гарантировать всем.

Забота о здравоохранении возложена на правительство, как и забота об обороне, правоохранительных органах, вложениях в инфраструктуру. В ведении государства находятся больницы, служба скорой помощи, психиатрическая служба.

Оплата медикам происходит из бюджета государства, в том числе частным врачам, врачам общей практики.

Иногда систему Бевериджа называют национальной и с единым плательщиком, поскольку она оплачивается из бюджета государства и предоставляется всем гражданам в национальном масштабе. Это снижает затраты на администрирование системы.

Существует возможность оформить частную медицинскую страховку на дополнительную помощь у частных врачей. Большинство внебольничных аптек находятся в частной собственности.

Является ли система Бевериджа реализованной в других условиях системой Семашко от 1919 года?

Общего немало, различий тоже. Если государство занято «построением нового мира во вселенском масштабе», расходуя на это все, что пожелает, то любая система не сможет реализовать весь свой потенциал — в условиях дефицита лекарств и современного оборудования, а значит и урезанных возможностей диагностики и лечения.

Можно ли было привычную многим систему Семашко реформировать в вариант системы Бевериджа — мнения могут быть разными, но сейчас уже каждая страна для себя выбор сделала.

Система Бевериджа принята — кроме Великобритании — в Новой Зеландии, Финляндии, Испании, Италии, Дании и ряде других стран.

Система национального медицинского страхования

Я чувствовал, что ни нога, ни жизнь ребенка не должны зависеть от возможности его родителей найти достаточно денег, чтобы привести к его постели первоклассного хирурга.

Thomas Clement Douglas

Томас Клемент Дуглас /Thomas Clement Douglas/, ставший премьер-министром канадской провинции Saskatchewan в 1944 году, в детстве чуть не потерял ногу из-за остеомиелита. На лечение у родителей Томаса не было денег.

Хирург и преподаватель Dr. R. J. Smith согласился лечить без оплаты — продемонстрировать технику операции своим студентам.

Став политиком, Дуглас долгие годы боролся за равный для всех доступ к здравоохранению. Сначала у него это получилось в своей провинции, а к 1972 году его убеждение, что здоровье человека не должно зависеть от его богатства стало во всей Канаде реальностью, национальной политикой.

В системе национального медицинского страхования есть черты и системы Бевериджа и системы Бисмарка.

На территории Канады действует единое медицинское страхование – Medicare. Финансируется государством через систему страховых и медицинских планов десяти провинций и трех территорий.

Жители Канады получают провинциальные планы страхования, финансируемые как федеральным правительством, так и правительствами провинций.

Каждая провинция или территория страны решает, как покрывать и покрывать ли вообще ряд дополнительных услуг.

Существуют частные страховые полисы и страховые выплаты от работодателя. 

«Out-of-pocket» — «из своего кармана»

Медицинская помощь предоставляется только тем, кто способен ее самостоятельно оплатить. Кто не способен — у того проблемы.

«Система» существует в странах с низкими доходами, у которых нет средств для финансирования настоящей системы здравоохранения.

Некоммерческие организации могут оказывать благотворительную помощь, правительство может предоставлять вакцины бесплатно и так далее. Однако комплексная помощь предоставляется в первую очередь тем, кто может позволить себе платить.

Также встречается там, где настоящая система существует, но параллельно и традиционно существует и вариант «оut-of-pocket».

Здравоохранение в США

США фактически используют все перечисленные варианты, но для разных слоев населения.

Например, Департамент по делам ветеранов, Служба здравоохранения для индейцев и ряд других — используют систему Бевериджа.

Американцы с частными страховками, оформленными по месту работы используют модель Бисмарка — медицинская помощь оплачивается частными компаниями за счет взносов работодателей и работников.

Федеральные программы Medicare или Medicaid используют модель национального медицинского страхования, оплачивая медицинскую помощь, предоставляемую в основном через частные компании.

Для тех, кто не может воспользоваться ни одной из программ, остается оплата медицинской помощи «из своего кармана», по состоянию на 2020 год это было актуально для 28 миллионов человек.

Как и в других странах, в США есть некоммерческие учреждения, которые предоставляют благотворительную помощь.

Отделения неотложной помощи обязаны лечить пациентов независимо от их платежеспособности, в соответствии с Законом о неотложной медицинской помощи и труде /Emergency Medical Treatment and Labor Act, EMTALA/.

Первичные и специализированные клиники, клинические лаборатории, физиотерапевты, а также аптеки этого делать не обязаны.

План, получивший известность по фамилии президента США — Obamacare — основан на Законе о доступном медицинском обслуживании (ACA), официально известном также как Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании /Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA/.

План Obamacare помогает получить медицинскую страховку при отсутствии прав на получение страховки через работодателя.

Есть условие — права на субсидии и налоговые льготы. Если их нет, то стоимость планов ACA может оказаться достаточно высокой.

Более 12 миллионов американцев, пользующихся планами ACA, получают расширенные налоговые льготы на стоимость страховок в зависимости от их дохода. По данным Фонда семьи Кайзер /KFF/, экономия в среднем составляет 508 долларов в месяц.

Медицина и справедливость


За 360 лет до н.э. Платон пишет о том, что государство является выражением идеи справедливости, предлагая варианты идеального государства.

Государство — это просто та форма совместной жизни, которую получилось создать людям, находящимся на определенной территории и в определенное время.

Вот что получилось общими усилиями, то и получилось. Может изменяться со временем. Как следствие — политика, власть, аппарат управления и принуждения, и все такое.

Если посмотреть рейтинги стран по состоянию здравоохранения, то в верхней части можно увидеть все те же развитые страны, несмотря на различия в их системах организации охраны здоровья.

Системы Бисмарка, Бевериджа и Дугласа ориентированы на достижение всеобщего охвата граждан современной медицинской помощью. В США все сложнее, вот и появился план Obamacare.

Вернемся к определению ВОЗ, касающееся справедливости: «..качество медицинской помощи не должно меняться в зависимости от пола, этнической принадлежности, географического положения и социально-экономического статуса.»

На сегодняшний день, это не более, чем добрые пожелания.

Во-первых. Можно назвать систему именем любого из основоположников, а затем так воплотить в жизнь, что кроме названия ничего не останется. Достаточно установить квоты, заградительные критерии, возрастные ограничения, высокую стоимость страховок…

Получится что-то вроде приукрашенной «out-of-pocket model» — с доплатами за «лучший наркоз» или «лучший стент».

Во-вторых. В странах, занимающих первые строчки в рейтингах, в случаях не являющихся ургентными, неотложными, очереди на обследование или плановую операцию могут быть достаточно большими, занимать много времени.

У кого есть возможность — может обратиться за платной медицинской помощью, это предусмотрено каждой из распространенных систем. У кого такой возможности нет — ждет.

Доступность и качество медицинской помощи, доступность необходимых лекарств может в большой степени зависеть от «социально-экономического статуса». Своего рода «имущественный ценз».

Неравенство в возможности «приобретения» здоровья воспринимается как самое жестокое из всех видов неравенства. Но теории, обещавшие полное равенство себя не оправдали на практике. Во всяком случае, пока.

Слово «должность» происходит от прилагательного «должный» и существительного «долг». «Должностные лица» определяют приоритеты, приоритеты определяют финансирование, финансирование — практическую реализацию возможностей, заложенных в той или иной системе.

Путь к справедливости видимо одинсовершенствовать систему общественного здравоохранения, грамотно определяя приоритеты, планируя, контролируя, распределяя финансирование.

И справедливо оплачивая труд медиков. Разница в оплате труда в разных странах огромна.

Например, уровень доходов врачей в США многим покажется заоблачным, хотя он реально отражает сложность и длительность обучения, постоянное освоение всего нового — продолжающееся фактически всю жизньи тяжесть каждодневного труда.

Статистика показывает, что медицина внесла весомый вклад в увеличение средней продолжительности жизни — более, чем в два раза за последние два столетия.

Для всего человечества — достижение огромное.
Хорошо бы и для каждого отдельного человека — тоже.


Поделиться Статьёй