Ретроспектива II

Первая статья на тему еще не объявленной тогда пандемии появилась в Binoklium 19 февраля. «По телевизору» еще долго рассказывали о «нестрашном как бы гриппе», вызывая у многих когнитивный диссонанс, который мы обсудили в статьях достаточно подробно. Насколько этот диссонанс осложнил ситуацию и увеличил риски, в том числе для здоровья и жизни медиков, лечащих и выхаживающих больных — должно быть изучено. Напишем об этом отдельно, вскоре.

Все публикации на эту тему хорошо приняты читателями, понимавшими желание уберечь всех от серьезного риска — заболеть, с неясными, «как в казино», последствиями. Однако, публикации также сопровождались суровыми упреками от адептов веры в “ничего не происходит», выраженными в различных лексико-семантических вариациях, вплоть до обсценной лексики; и палитрой эмоций и чувств: гнева, недоверия, возмущения, веселья..

Отрицание – категория и логико-философская, и механизм психологической защиты, а защищаются разными способами.

Статья, посвященная материалу в Nature — о прогнозах и сценариях пандемии — сопровождается необычно большим числом отметок «возмутительно» в Facebook. Может быть результаты исследований не отвечают сложившимся представлениям; может быть нет желания об этих результатах узнать, — и это гнев на гонца, принесшего правдивую, но не обрадовавшую весть.

А может быть все наоборот, и выражается отношение не к исследованиям, а к самой ситуации, в которой мы все оказались. В-общем, есть свобода для толкований.

В ряде писем и комментариев всего этого периода прослеживается ожесточенность, связанная со своего рода неверием в собственную субъектность и какую-то обреченность — «они нам навяжут, они нас заставят, они для нас готовят, они, они, они..» В любых условиях люди способны сохранять субъектность, быть не просто ведомыми, а анализировать, делать выводы, предпринимать необходимые действия.

Возможно, кому-то видится заговор тайного правительства, «Биг Фармы», масонов, создателей сетей 5G, «чипизаторов», «вакцинаторов» и других «умышляющих зло» сил. Нередко это следствие давно сложившихся стереотипов — однажды и навсегда сформированных мнений и оценок. Иногда стоит многое переосмыслить, больше узнать, взвесить заново.

Создатели и проводники конспирологических теорий в наибольшей степени склонны к навязыванию, догматизму, распространению паники — апеллируя к легко вызываемым эмоциям и чувствам, не утруждая себя серьезной, основанной на статистически достоверных данных, аргументацией. Теориям этим противостоит информация научно-доказательная. А там уж, «каждый выбирает для себя..».

В цикле из семи статей Наличие хорошего врача в городе – благодеяние Господне.., мы обсудили ряд связанных с медицинской наукой и практикой тем, но, конечно, есть еще немало тем для обсуждения.

А сейчас поговорим о двух Домах. Медичи и Медицины. Первый оказал большое влияние на прошлое, второй — это прошлое, настоящее и будущее.

Дом Медичи

Картина итальянского художника Jacopo Chimenti da Empoli, современника изображенных событий, рассказывает о «прославленном союзе» между будущим королем Генрихом II и наследницей и представительницей Дома Медичи Catherine de’ Medici, заключенном 28 октября 1533 года и освященном троюродным братом Екатерины Папой Климентом VII.

Этот союз стал предвестником многих событий, описанных, в том числе, пером Александра Дюма в цикле «Гугенотские войны»: «Королева Марго», «Графиня де Монсоро», «Сорок пять».

Маргарита де Валуа была дочерью Екатерины Медичи и Генриха II, и ее свадьба с одним из лидеров гугенотов Генрихом Бурбоном, королем Наваррским, послужила прологом к «massacre de la Saint Barthélémy». К Варфоломеевской ночи мы еще вернемся.

Семья Medici — Медичи, также известная как Дом Медичи, правила Флоренцией, а затем и Тосканой в течение большей части периода с 1434 по 1737 год. Медичи «предоставили» Римско-католической церкви четырех Пап (Лев X, Климент VII, Пий IV и Леон XI) и вступали в брачные союзы с представителями королевских семей Европы. Сложно переоценить вклад в историю Франции королев Екатерины Медичи и Марии Медичи.

Medici — множественное число от слова medico, то есть доктор. Есть версия, что основатель Дома Медичи был медиком при дворе Карла Великого. Есть версия, что он был одним из рыцарей Карла Великого. При желании, можно версии совместить и сказать, что он был военным медиком. Тоже возможно.

Его потомки — Медичи — банкиры, промышленники, политики, правители, покровители наук и искусства. Банк Медичи в 15 веке стал самым мощным в Европе, с филиалами в Риме, Венеции, Неаполе, Милане, Лондоне, Женеве и других городах и странах.

Влияние веками правящих династий было огромным, и выходило далеко за границы Флоренции и Тосканы. С фамилией Медичи связывали множество тайн королевских и папских дворов.

Медичи поддерживали научные опыты астронома и физика Галилео Галилея, бывшего учителем нескольких представителей Дома. Сделав с помощью телескопа открытие — наличие у Юпитера спутников, Галилей назвал их Stellae Medicae — «звездами Медичи», в честь семьи Медичи.

Великий Микеланджело Буонарроти, автор скульптур «Пьета» и «Давид», фресок на потолке и на западной стене за алтарем Сикстинской капеллы — папской часовни (Cappella Sistina) в Ватикане, — подростком поступил в школу скульпторов, основанную Лоренцо де Медичи, одним из самых выдающихся членов династии (известным как Лоренцо Великолепный).

Лоренцо заметил талант молодого художника и пригласил его жить в Палаццо (Дворец) Медичи, где с ним обращались как с членом семьи, и в котором он прожил четыре года. Лоренцо помогал, также, и семье Микеланджело.

Сандро Боттичелли был еще одним художником, который в молодости жил во дворце Медичи и на протяжении всей своей творческой карьеры пользовался покровительством семьи. Историки предполагают, что и молодой Леонардо да Винчи мог некоторое время проживать с Медичи. И множеству других ученых и художников Дом Медичи действительно стал домом.

Вернемся во Францию. После свадьбы Маргариты де Валуа и Генриха Бурбона, короля Наваррского, названной потом в народе «кровавой свадьбой», последовало массовое убийство католиками протестантов — гугенотов. Ночь с 23 на 24 августа 1572 года, накануне дня святого Варфоломея — Варфоломеевская ночь.

Эти события тяжелым грузом легли на историческую память о Екатерине Медичи, которую считают одним из основных инициаторов «massacre de la Saint Barthélémy», но не все с этим согласны.

Статья Catherine de’ Medici в Encyclopaedia Britannica: «Екатерину традиционно обвиняли в этих событиях, сформировав определенную интерпретацию не только ее последующей, но и предыдущей деятельности — знакомый миф о злой итальянской королеве. На это есть две основные причины.

Во-первых, после некоторых колебаний и непоследовательных действий король принял на себя ответственность за произошедшее заявлением от 26 августа в парижском парламенте (высшем судебном органе того времени), а понятие «корона» включало в себя и Екатерину.

Вторая причина традиционного обвинения Екатерины — труд памфлетистов и полемический характер историографии события.

Невозможно установить инициаторов нападения на прибывшего на свадьбу адмирала де Колиньи (игравшего важную роль в партии гугенотов), но как представитель королевской семьи и совета Екатерина была среди тех, кто, похоже, санкционировал не саму бойню, а смерть адмирала и его сопровождения». То есть, массовая расправа могла быть тем, что называют «эксцессом исполнителя».

Alexandre-Évariste Fragonard. 1836 год.

Маргарита де Валуа спасла в эту ночь своего молодого, во всех отношениях, мужа и еще нескольких гугенотов, о чем рассказал в своей картине «Сцена в спальне Маргариты де Валуа в Варфоломеевскую ночь» французский художник и скульптор Александр-Эварист Фрагонар.

Войны между католиками и протестантами — восстания, казни, океан пролитой с двух сторон крови. Предполагал ли все это теолог и реформатор Мартин Лютер, когда 31 октября 1517 года разослал епископам и прибил на ворота собора в Витенберге свои «95 тезисов»?

У французских протестантов — гугенотов были свои вожди, в частности Жан Кальвин, из-за чего их называют также кальвинистами.

Однако, именно 31 октября стало Днем Реформации, и 31 октября 2017 года 500-летний юбилей Реформации праздновали вместе католики и протестанты: Всемирная лютеранская федерация и Папский совет по содействию христианскому единству взаимно попросили прощения за нанесенные в период противостояния раны и обиды.

Почему именно Медичи? Только высокая степень субъектности, способности ставить цели, наполняющие жизнь смыслом — у многих поколений династии Медичи — позволили им создать свой Дом. Осуждать или благодарить кого-либо за события многовековой давности смысла особого не имеет. Было то, что было. Сделано то, что сделано.

Цели у разных представителей Дома Медичи были различные, но шли они к ним неуклонно, последовательно, без страха, и с пониманием того, что Praemonitus praemunitus — предупрежден, значит вооружен.

Дом Медиков

Картина "Доктор". Художник Самуэль Люк Филдс.
«Доктор». Художник Самуэль Люк Филдс. 1891.

Отмечая достоинства и недостатки различных систем здравоохранения, мы уверены в том, что огромной ошибкой явилось разрушение, а не совершенствование и развитие принципов, предложенных Н.А.Семашко в 1919 году.

За совершенствование и развитие взялся экономист Лорд Уильям Беверидж (Lord William Beveridgе), положивший эти принципы в основу представленного им в 1942 году доклада — «Beveridge Report» — доводах в пользу социальной солидарности и финансирования здравоохранения из бюджета государства.

В результате, в 1948 году в Великобритании создана Национальная служба здравоохранения, предоставляющая всем гражданам бесплатную медицинскую помощь современного уровня.

Долгие годы премьер-министр канадской провинции Saskatchewan Томас Клемент Дуглас боролся за бесплатную медицину, внедряя ее сначала в своей провинции, а к 1972 году его убеждение в том, что здоровье человека не должно зависеть от его богатства, стало во всей Канаде реальностью, национальной политикой.

Недостатки есть у всех систем организации здравоохранения, но это совершенно разные недостатки. Нет ничего хуже имущественного ценза, когда речь идет о больных людях.

Необходимость подождать приема в общей для всех очереди, если не требуется ургентное вмешательство, и получить гарантированную бесплатную помощь в полном объеме — без квот, возрастных ограничений (вне связи с показаниями), вопросов о виде страховки и наличии средств.

Или необходимость искать, занимать, просить деньги для оплаты обследования и лечения; продавать все, что возможно, — без гарантии, что необходимые средства будут собраны и их будет достаточно. Вот и разница.

«Система Бевериджа» — в Великобритании, Новой Зеландии, Италии, Испании, Финляндии, Дании и иных странах. Где располагаются в рейтингах качества охраны здоровья страны с государственной системой здравоохранения — найти несложно.

«Система Бисмарка» социально-страховая — огромные расходы на страховую инфраструктуру и администрирование. Эти деньги можно распределить с большей пользой. И обойтись без дополнительного налога. Страны с организацией по системе Бевериджа обходятся.

И реализуется социально-страховая система зачастую так, что  «железный канцлер» Бисмарк от авторства бы точно отказался.

Однако, организацией здравоохранения занимаются одни, а диагностируют и лечат другие. Поэтому, вернемся, собственно, к медицинской науке и практике.

Медицина прошла очень большой и очень трудный путь, постепенно объединяя медиков всего мира едиными тенденциями развития современной медицины; общей идеологией и общими проблемами, которые отражены в статье, посвященной Науке и Милосердию.

Сегодня в мире проводятся сотни тысяч клинических испытаний, результатом которых становятся новые возможности медицины – охранять здоровье и сохранять жизнь.

Развивается медицина Научно-доказательная, Телемедицина, все более широко применяются хирургические роботизированные системы. Наиболее известной роботизированной системой сегодня является The da Vinci Surgical Systems.

Кстати, достаточно редко вспоминают о вкладе Леонардо да Винчи, именем которого названа система, в медицинскую науку. Мы постарались, насколько возможно, об этом напомнить.

Медицина готовится к новому этапу, управлению большими массивами информации – clinical big data – c целью внедрения инноваций в клинические испытания, появления новых препаратов и оборудования, методов и протоколов.

The National Center for Biotechnology Information (NCBI)  объединяет десятки научных баз данных и бессчетное число статей. База данных PubMed содержит более 30 миллионов материалов с кратким изложением результатов исследований биомедицинской тематики, и там же — ссылки на полный текст, доступный в других источниках, таких как веб-сайт издателя или PubMed Central (PMC).

В PubMed Central почти 6 миллионов статей полного размера. По ключевым словам можно найти массу мнений, выводов, результатов рандомизированных контролируемых исследований, observational studies всех типов. Разные подходы к исследованию, накопление и осмысление предыдущего опыта, появление новых данных и методик.

Объединяет медиков и «драматическая медицина», и эмоциональное выгорание или moral injury  – моральная травма, свойственная медицинским работникам. И относительно невысокая средняя продолжительность жизни.

Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников признан ВОЗ «профессиональным феноменом» и будет находиться в новом Международном классификаторе болезней (International Classification of Diseases) под кодом QD85.

И никакие темные силы не заставят миллионы исследователей, врачей, медицинских сестер из почти двух сотен стран действовать в их интересах, намеренно причиняя вред и планируя это делать в дальнейшем.

Достаточно посмотреть статистику за несколько десятков лет, на результаты профилактики и лечения многих заболеваний, чтобы в этом убедиться.

Вакцины

О «заговоре» Big Farma. Фармацевтическим компаниям было бы выгоднее производить много разных лекарств для лечения огромного числа больных при эпидемиях, чем стараться предупредить заболевание единственной вакциной, снижая потенциальную прибыль. Значит не в «заговоре» дело, а в запросе на вакцины.

Можно не верить в гуманные мотивы любого государственного аппарата, но массовое поражение населения различными болезнями этому аппарату просто «невыгодно». По причинам экономическим, социальным, политическим и иным.

А здравоохранению точно известно Гиппократово: «легче предупредить, чем лечить».

Противникам вакцинации, если они серьезно относятся к собственным убеждениям, лучше самостоятельно работать с научной информацией, не доверяя распространяемым категоричным мнениям и призывам.

Одно время была популярна книга, автор которой категорично призывал к отказу от вакцинации. Утверждая, в частности, что опасность вируса папилломы человека (ВПЧ или HPV) преувеличена, прививать девочек не надо, и так далее.

Можно поверить и распространять это мнение в социальных сетях. А можно провести поиск в NCBI по ключевым словам. Вот, например статья: Pros, cons, and ethics of HPV vaccine in teens —Why such controversy? Обсуждается широко идущая дискуссия — ВПЧ-HPV (Human papillomavirus) и вакцинация подростков.

Статья — обзор множества исследований, по результатам которых автор анализирует эффективность, побочные эффекты и осложнения после введения вакцины. Статистику при желании можно увидеть в первоисточниках. Переведем только выводы, которые являются следствием изученных автором материалов и статистических данных.

«Заболеваемость карциномами, связанными с ВПЧ, увеличилась… Подавляющее количество свидетельств в пользу введения вакцины для предотвращения предраковых и злокачественных заболеваний, вызванных инфекцией ВПЧ. Риски находятся в диапазоне осложнений, отмеченных при других программах вакцинации, применяемых в течение десятилетий.

Только время продемонстрирует, будет ли включение в программу и мужчин и женщин индуцировать дополнительный коллективный иммунитет, который в конечном итоге защищает более широкую долю населения, или нет..»

Еще статья: Prophylactic vaccination against human papillomaviruses to prevent cervical cancer and its precursors. Это не только обзор результатов проведенных исследований, но и собственное исследование, на предмет выявления в нескольких базах данных протоколов самих испытаний — с тем, чтобы выявить неопубликованные данные о смертности и серьезных нежелательных последствиях.

Выводы: «Имеются убедительные доказательства того, что вакцины против ВПЧ защищают от предрака шейки матки девочек-подростков и молодых женщин в возрасте от 15 до 26 лет..

Повышенный риск неблагоприятных исходов беременности после вакцинации против ВПЧ не может быть исключен, хотя риск выкидыша и прерывания беременности одинаков для обеих групп (получившей вакцину и контрольной). Для мониторинга препятствия развитию рака шейки матки, возникновения редких осложнений и исходов беременности, необходимы длительные наблюдения.»

Вот над такой — взвешенной и доказательной — информацией из первоисточника уже можно размышлять и делать для себя выводы. Можно изучать любые другие статьи. Но если уж взяться за тему, то понимая, что несколько «с налета» отобранных — для подтверждения уже сформированной точки зрения — материалов не могут служить основой для категоричных выводов и призывов.

Кстати, с процентными соотношениями в медицине (и не только) необходимо обращаться осторожно. Любые выводы можно делать, только зная, по отношению к какому целому исчислена доля. Всего 5% от 100 000 это уже 5 000 человек, а от миллиона — 50 000.

В процессе подготовки к публикации, мы получили вопрос о готовящейся вакцинации против COVID-19. Пока данных для обсуждения недостаточно, но для лучшего понимания проблемы расскажем о том, как обычно проходят испытания новых лекарственных препаратов.

Safety pharmacology studies 

Прежде всего отметим, что фармакокинетика изучает превращения в организме самого лекарства, а фармакодинамика – что происходит с организмом под его влиянием, то есть механизм действия.

Раздел фармакологии Safety pharmacology studies ставит своей целью выявление возможных нежелательных фармакодинамических эффектов нового препарата.

В ходе исследований, по определенным протоколам (ICH S7A/S7B) и параметрам, на анестезированных животных и in vitro (“в стекле”, вне живого организма) выявляют влияние препарата на Центральную нервную, Сердечно-сосудистую и Респираторную системы, на Выделительную систему и ЖКТ.

Процесс очень длительный, с многократным контролем и статистической обработкой для выявления достоверности.

Задачи: защить волонтеров, участвующих в I Фазе клинических испытаний от возможных  побочных эффектов нового препарата; защитить пациентов, в том числе участвующих во II и III Фазах клинических испытаний; минимизировать риски нежелательных фармакодинамических эффектов при широком использовании препарата.

Если интересно, то более подробно о Safety pharmacology: Origins, practices and future of safety pharmacologySafety pharmacology in the nonclinical assessment of new medicinal products: definition, place, interest and difficulties.

Затем начинаются клинические многоцентровые исследования, со своими методиками: рандомизированные, сравнительные, когортные, со сложной организацией и системой оценок.

Основой испытаний нового лекарственного средства является рандомизированное, мультинациональное, мультицентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование.

Проводится исследование в разных странах, независимых друг от друга клиниках, по единой методике, с целью получения статистически значимого обоснования эффективности или отсутствия такового.

Подбирается сходная по определенным показателям, диагнозу прежде всего, группа пациентов. Рандомизированно, то есть случайно, делится на подгруппы, и часть пациентов получает настоящий препарат, а часть плацебо – это внешне похожие препараты, но не содержащие основного действующего вещества.

Двойной слепой метод заключается в том, что не только пациенты, но и врачи не знают, что принимает пациент, исследуемый препарат или плацебо.

Все результаты, эффективность лечения, побочные действия, оцениваются по определенному единому протоколу. Лекарства получают «путевку в жизнь» при статистически достоверной, проверенной на большом массиве данных высокой эффективности, а также при допустимом протоколом побочном действии – по количеству случаев и их сущности.

Обычно на все это уходит немало лет и много миллионов в денежном эквиваленте. Число препаратов, успешно прошедших весь цикл испытаний и ставших широко известными, относительно невелико. Только немногие фармацевтические компании могут позволить себе создавать, регистрировать и выпускать новые, оригинальные лекарственные средства.

После выпуска препарата в широкую продажу исследования не прекращаются.  Постоянно накапливаются и анализируются новые, поступающие в период широкого применения препарата, клинические данные.

И когда и нередко люди возмущены стоимостью новых препаратов, необходимо учесть, что в этой стоимости заложены все предыдущие затраты, все затраты текущие, и все затраты на препараты, не доказавшие свою эффективность и отсутствие побочных действий. То есть, в продажу не поступившие.

И если это еще можно принять — иначе не будет у нас новых препаратов, то действия государственных органов, отказывающих гражданам в бесплатной доступности необходимых для них препаратов, принять сложно.

До 20 лет может продолжаться срок действия патента на оригинальный препарат, после чего копировать его имеют право и другие фармацевтические компании. Эквивалентные оригинальным препараты-копии называются дженериками (generic drugs), есть еще определение: multisource pharmaceutical products.

Действующее вещество в дженериках должно быть точно таким же, а вспомогательные вещества и технология изготовления могут варьировать. Полный цикл клинических испытаний для дженериков не предусмотрен, они должны быть эквивалентны оригинальному препарату.

Проводятся испытания на биоэквивалентность — фармакокинетическую эквивалентность. Есть определение фармацевтической эквивалентности, но подробности оставим до следующего раза. Главное, сохранить терапевтическую эквивалентность, — чтобы по эффективности и безопасности дженерики не отличались от оригинальных препаратов. Часто так и бывает, хотя бывает и «по-всякому».

Пока так. Посмотрим. Primum non nocere, seu noli nocere, seu cave ne laedas.