Охранять и Сберегать

Тема здравоохранения — одна из наиболее важных для каждого человека. Профилактика заболеваний, восстановление здоровья и сохранение жизни во многом зависят от того, как организована система охраны здоровья.
Основными, распространенными в мире системами являются: рыночная — частная и частно-страховая; социально-страховая (Бисмарка); государственная (Семашко, Бевериджа).

Выделяют также систему Национального страхования здоровья, предложенную в Канаде Томасом Дугласом и «out-of-pocket model», однако канадская система сочетает основы систем Бисмарка и Бевериджа (ближе к государственной), а «out-of-pocket» встречается при отсутствии системы вообще: у кого деньги на момент заболевания есть — те заплатят, у кого нет — … Характерна для сельских районов Африки, Индии, Китая и Южной Америки.

Пример рыночной системы — США, однако программы социальной направленности там тоже есть, и дискуссии по поводу необходимости или ненадобности реформ проходят на постоянной основе.

Социально-страховая система — Бисмарка — представлена Германией (названа именем предложившего систему «железного канцлера»), Францией, Бельгией, Нидерландами, Швейцарией, Японией и рядом других стран.

Граждане с более высокими доходами (совсем не олигархи) платят и более высокие общие налоги, и более высокий налог на здравоохранение (прогрессивная шкала) — помогая этим оплатить медицинскую помощь согражданам, у которых доходы невысоки. Система требует больших расходов на страховую инфраструктуру и администрирование.

Государственную систему — в Великобритании, Новой Зеландии, Италии, Испании, Финляндии, Дании и иных странах — обычно связывают с именем экономиста Уильяма Бевериджа (Lord William Beveridgе), представившего в своем докладе — «Beveridge Report» — от 1942 года доводы в пользу социальной солидарности и финансирования здравоохранения из бюджета государства.

В 1948 году в Великобритании на предложенных У.Бевереджем принципах создана Национальная служба здравоохранения, предоставляющая всем гражданам бесплатную медицинскую помощь.

В странах с государственной системой существует и частная врачебная практика, представленная в разном объеме, однако основа здравоохранения — бесплатная медицина современного уровня для всех, без исключения.

Говоря о государственной медицине, необходимо сказать, что принципы, развитые У.Бевериджем, начал претворять в жизнь Н.А.Семашко, в далеком 1919 году. Споры по поводу системы Семашко, как стали ее называть, идут с начала 90-х годов прошлого века и до 20-х годов века нынешнего.

На самом деле, вести дискуссии нет смысла без ответа на вопрос — находилось ли среди приоритетных направлений, особенно последние десятилетия, финансирование системы Семашко.

Рейтинги перечисленных выше стран с государственной системой именно потому высоки, что финансирование здравоохранения в этих странах — в числе основных приоритетов.

И известный по детской книге о его приключениях капитан был неправ, сказав: «Как корабль назовешь, так он и поплывет».

Можно назвать систему именем любого из основоположников, а потом так воплотить в жизнь — бездарной организацией, неприоритетностью и неадекватным финансированием, квотами, ограничениями, отсутствием желания реально помогать людям, что кроме названия ничего не останется.

Появится все тот же «имущественный ценз» и получится на деле что-то вроде приукрашенной «out-of-pocket model». А организаторы всего этого будут объяснять, что так при капитализме все и устроено.

Но не существует единой «капиталистической» модели организации охраны здоровья, основанной на неравенстве и имущественном цензе. Говорить так, обосновывая увеличение объема «рынка» платной медицины — лукавство.

У любой системы есть свои недостатки, очень отличающиеся по-последствиям. Этими последствиями могут быть:
необходимость подождать приема в случае, не требующем ургентного вмешательства, и получить гарантированную бесплатную помощь в полном объеме, без квот, возрастных ограничений, вопросов о наличии средств.
или
необходимость искать, занимать, просить деньги для оплаты обследования и лечения — для себя и своих близких. Нередко — продавать что возможно, без гарантии, что необходимые средства будут собраны и их будет достаточно.

Уже знакомый нам Томас Клемент Дуглас, ставший премьер-министром канадской провинции Saskatchewan в 1944 году, в детстве чуть не потерял ногу из-за остеомиелита, на лечение которого у его родителей не было денег. Только один врач, хирург Dr. R. J. Smith согласился оперировать без оплаты, чтобы продемонстрировать технику операции своим студентам. Впоследствии, Томас Дуглас говорил:

Я чувствовал, что ни нога, ни жизнь ребенка не должны зависеть от возможности его родителей найти достаточно денег, чтобы привести к его постели первоклассного хирурга.

Долгие годы Дуглас боролся за бесплатную медицину, внедряя ее сначала в своей провинции, а к 1972 году его убеждение, что здоровье человека не должно зависеть от его богатства, стало во всей Канаде реальностью, национальной политикой.

Очень важен запрос общества на справедливость. И при организации здравоохранения этого нельзя не учитывать, выбирая систему, которая этому запросу отвечает в большей мере.

За 360 лет до н.э. Платон пишет о том, что государство является выражением идеи справедливости. Оставим в стороне предложенные философом из Древней Греции варианты идеального государства, а вспомним о том, что государство — это социально-политическая форма организации общества, и нанятые обществом должностные люди обязаны запросы общества не только знать, а и прилагать все усилия…

Слово «должность» происходит от прилагательного «должный» и существительного «долг». Долг государства прежде всего в том, чтобы охранять и сберегать здоровье и жизни людей — в этом смысл его социальных функций, да и существования как института, в-принципе, тоже.

Утопия? Теория социального государства появилась в конце ХIХ — начале XX веков. И занимавшие высокие должности Бисмарк, Семашко, Беверидж, Дуглас хорошо понимали, в чем состоит их долг, потому и вошли в историю.

Знание и понимание, что так, как есть — быть не должно, формируют общественный запрос, на который обязательно должен появиться ответ.

Aliis inserviendo consumor

«Светя другим, расточаю себя» — так переводится эта фраза, и считается, что в XVII веке врач Николас ван Тюльп предложил ее в качестве нового девиза для медиков во всем мире. Подробно мы об этом поговорим в главе III, а сейчас — о подходах и тенденциях.

Драматическая Медицина. Автор Г.Глязер

В 1892 году основоположник экспериментальной гигиены Макс Петтенкофер для доказательства своих теоретических выводов выпил культуру холерных вибрионов. В 1929 будущий Нобелевский лауреат (1956 года) Вернер Форсман ввел себе через локтевую вену катетер в правое предсердие и подтвердил результат рентгеновским снимком, положив начало эпохе инвазивной кардиологии.

Эти времена и люди нашли отражение в книге врача и писателя Гуго Глязера «Драматическая медицина. Опыты врачей на себе», изданной на русском в 1965 году. Сколько подобных опытов не оказалось в центре внимания общественности — не перечесть.

Кстати, расссказ А.П.Чехова (1882 года) о докторе Дымове первоначально назывался «Великий человек», и именно спасавший ребенка от осложнений дифтерита (дифтерии), заразившийся и скончавшийся от тяжелой формы этой болезни доктор и является главным героем рассказа, в основе которого — подлинная история.

Современные технологии многое изменили в подходах и возможностях. У латинского слова tendo немало значений, в том числе те, от которых произошло слово тенденция — направление, устремление.

Куда направляется медицина, к чему стремится: посмотрим внимательнее на некоторые тенденции развития современной медицинской науки и практики.

Научно-доказательная медицина

Научно-доказательная медицина

Evidence — based medicine (EBM). Создатель и первопроходец — американо-канадский врач Дэвид Сакетт (David Lawrence Sackett). Выпускник Гарварда, в 1967 году приглашенный в медицинскую школу канадского Университета МакМастер (McMaster University) для создания факультета Клинической Эпидемиологии и Биостатистики.

Под руководством доктора Сакетта было проведено более 200 исследований, в том числе о пользе аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В 1994 году доктор Сакетт основал Центр Доказательной Медицины в английском Оксфорде (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine).

Существует несколько вариантов оценки эффективности методов диагностики и лечения. Наиболее доказательны и объективны — рандомизированные контролируемые исследования (Randomized controlled trial, RCT).

Целью рандомизированных исследований является получение математически точных, статистически достоверных результатов о влиянии диагностических и лечебных методик на выздоровление, частоту ошибок и осложнений, продолжительность и качество жизни пациентов.

Такой подход снижает зависимость судьбы пациента от многих субъективных факторов. По результатам исследований формируется «золотой стандарт» для отдельных нозологий (заболеваний).

Gold standart — так называют оптимальный, доказавший наибольшую эффективность метод диагностики и лечения.

В результатах рандомизированных многоцентровых исследований указывают выявленные при применении осложнения и побочные действия. Новый метод или препарат получает одобрение только при несопоставимом и достоверном преимуществе полезной эффективности над возможными побочными эффектами.

Сегодня в мире проводятся сотни тысяч клинических испытаний, результатом которых становятся новые возможности медицины — охранять здоровье и сохранять жизнь.

Медицина готовится к новому этапу, управлению большими массивами информации — clinical big data — c целью внедрения инноваций в клинические испытания, появления новых препаратов и оборудования, методов и протоколов.

Телемедицина

Всемирная Организация Здравоохранения так характеризует предоставление медицинской помощи на расстоянии:

«..использование информационных и коммуникационных технологий с целью обмена достоверной информацией для диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, для научных исследований и их оценки, а также для непрерывного повышения квалификации медицинских работников, в интересах улучшения здоровья людей.. » The World Health Organization

Телемедицина — важное направление развития современной медицины, c давней историей. Нидерландский врач Виллем Эйнтховен (Нобелевская премия в 1924), создал электрокардиограф в 1903 году, а уже в 1905 впервые опробовал способ передачи сигнала электрокардиограммы с использованием телефонной линии.

В 1920-х, 1930-х и 1940-х годах проводились радио-консультации из медицинских центров в Норвегии, Италии и Франции для пациентов, находящихся на судах в море и на отдаленных островах. Передача рентгенографических изображений — начало 1950-х годов в Соединенных Штатах, вскоре последовали аналогичные эксперименты в Канаде.

Первая волна Телемедицинских программ в США — с окончания 50-х годов прошлого века, продолжалась почти два десятилетия, затем прекратилась из-за проблем с финансированием, однако продолжались разработки NASA для удаленного контроля за состоянием астронавтов.

Для космонавтов также разрабатывались методики контроля, в частности ЭКГ записывали в виде звуковых сигналов на магнитофон, и отправляли по радио-каналу в ЦУП. Сигналы превращали в исходную ЭКГ с помощью демодуляции.

С начала 70-х широко использовалась в службе «Скорой помощи» и районных центрах передача ЭКГ по телефону с помощью комплекса «Волна». Консультации специалистов, своевременная диагностика и назначения при инфарктах миокарда, нарушениях ритма и проводимости сердца помогли спасти многие тысячи жизней.

К 90-м годам XX века в США появилась, в гораздо большем масштабе, новая волна ТМ проектов и программ.

В 1994 году U.S. National Library of Medicine заключила 12 исследовательских контрактов — на 26 миллионов долларов — направленных на улучшение здравоохранения за счет использования передовых возможностей Интернета.

Федеральная программа — Federal High Performance Computing and Communications — ставила задачей тестирование ряда технологий, включая высокоскоростную широкополосную передачу оцифрованных сигналов. Испытывались сети для обмена данными и изображениями; технологии для совместного доступа к информации и возможности для ее обсуждения.

Цель — снижение зависимости результатов диагностики и лечения от места жительства пациентов, большая доступность и уменьшение стоимости специализированной помощи.

Остановимся подробней на двух основных направлениях ТМ.

Врачи консультируют врачей.

Телеконсилиум. Технологии позволяют привлекать специалистов вне зависимости от геолокации, совместно обсуждать любые медицинские данные, в том числе фото- и видео-изображения, рентгеновские снимки, данные КТ и МРТ.

Общение между врачами отличается подготовленностью, взаимопониманием, возможностью оперативно получить ответы на вопросы любой сложности. Телеконсилиумы являются и способом обучения, повышения квалификации, общего уровня диагностики и лечения.

Врачи консультируют пациентов.

В режиме реального времени: видеоконсультации с использованием смартфона, планшета или компьютера пациента с камерой. При использовании смартфона или планшета пациенты должны сначала загрузить приложение, которое связывает их с медицинским цетром.

В режиме «store and forward»: передача изображений, видео и иной клинической информации, которую изучает врач-консультант. Ответ передается через определенное время, обычно в течение 48 часов, в срочных случаях — в течение 24 часов. В медицинский центр могут передаваться данные с устройств для мониторинга, например электрокардиограммы.

Не всегда достаточно виртуального общения врача и пациента, но часто и нет необходимости преодолевать для консультации большие расстояния, что сложно организационно и требует больших затрат.

Для многих снижается опасность госпитальной инфекции, например, для пациентов с муковисцидозом. Если телеконсультация покажет, что госпитализация необходима, то уменьшается ее продолжительность, за счет готового плана диагностики и лечения.

Сегодня Teлемедицина (Telemedicine, Telehealth, E-health) развивается очень активно, в том числе частными компаниями, постоянно появляются новые программы и аппликации для мобильных устройств. В 2020 году планируемый оборот в телемедицине США должен составить 34 миллиарда долларов.

Во многих странах Телемедицина становится интегральной частью развития медицины.

В 1994 — 1998 в России шла организация частной системы международных телемедицинских консультаций. Об этом можно прочитать в статье, которая называется: Почти получилось…

Медицинские роботизированные системы

Первые ассоциации, возникающие при имени Леонардо да Винчи просты и понятны — великий художник эпохи Возрождения и «Портрет госпожи Лизы дель Джокондо». Затем вспомним, что да Винчи не только художник, но и ученый, архитектор, изобретатель механик, философ.

Однако, гораздо реже вспоминают о вкладе да Винчи в медицинскую науку.

Анатомические рисунки Леонардо да Винчи
Рисунок Леонардо да Винчи

Многим в середине XVI века стали известны труды по анатомии врача Андреаса Везалия, но только по воле случая современники практически ничего не знали об опередивших время трудах Леонарда да Винчи, его вкладе в изучению анатомии, физиологии и биомеханике движений человека.

Анатомические рисунки да Винчи
Рисунок Деонардо да Винчи

Рисунки да Винчи подтверждают научный и системный подход Леонардо к изучению естественных наук. В конце XV века на основе знаний анатомии и биомеханики Да Винчи разработал робота, чертежи которого найдены в его архивах только в середине века XX.

Робот (Robot di Leonardo или Automa cavaliere), названный «механическим рыцарем», должен был имитировать ряд движений, свойственных человеку.

Через столетия, в 2000 году, после получения одобрения FDA началась плодотворная деятельность еще одного да Винчи — The da Vinci Surgical Systems — хирургической роботизированной системы, созданной компанией Intuitive® и названной в честь великого ученого-естествоиспытателя Леонардо да Винчи.

Роботизированная хирургическая система Да Винчи
Роботизированная хирургическая система da Vinci

Целью создания хирургических роботов является малая инвазивность при операциях, минимизация кровопотери и быстрое, неосложненное восстановление в послеоперационном периоде.

На сегодняшний день, с помощью da Vinci проведено более шести миллионов операций в области головы и шеи, кардиохирургии, торакальной хирургии, урологии, гинекологии, общей и абдоминальной хирургии.

The da Vinci Surgical Systems

Роботизированная система применяется в 67 страх мира, и 44 тысячи хирургов прошли обучение ее дистанционному управлению.

Операция проводится через минимальные разрезы и минимального размера инструментами. В течение операции хирург сидит за консолью рядом с операционным столом, и его движения, через манипуляторы, переводятся системой да Винчи на оперирующие инструменты в режиме реального времени.

Программа нивелирует возможные случайные движения рук хирурга.

Система бинокулярного зрения (через эндоскоп) и программа обработки изображений демонстрируют трехмерное (3D) высокой резолюции и разной степени увеличения изображение операционного поля, что позволяет хирургу контролировать процесс с высокой степенью эффективности.

Полученные при применении роботизированной системы результаты обнадеживают, стимулируют дальнейшее развитие технологий для робот-ассистированных операций.

Разработчики подчеркивают, что система не заменяет хирурга, а является инструментом ассистирующим, помогающим при проведении оперативных вмешательств.

Работы по созданию новых роботизированных медицинских систем ведутся постоянно, и это направление сегодня находится в числе приоритетных.

Глава I Глава III Глава IV Глава V Глава VI Глава VII