Получившая множество наград картина «Наука и милосердие» написана 15-летним Пабло, и критики размышляют над тем, как правильнее трактовать замысел молодого художника.

О чем он думал, знал только сам Пикассо, однако картина определенно свидетельствует: не может медицина обходиться без милосердия, однако и милосердие без медицинской науки способно утешить, но не помочь.

Об этом обо всем мы с вами сейчас и поговорим.

Наука

Три источника и три составных части современной медицины: фундаментальные исследования; деятельность
R&D (исследовательских отделов) компаний, создающих новые лекарства и новые технологии; клинические исследования.

Молекулярно-генетические исследования, изучение клеточных основ патогенеза (механизма развития) заболеваний, дигитальная революция — все это позволило начать переход от медицины реактивной к проактивной («упреждающей») медицине.

Проще говоря, переход от «ты врачу — симптом, а он тебе — таблетку» — к предсказанию вероятности и предупреждению развития болезни.

Основным общим направлением развития медицины, называемым также идеологией развития, считается P4 medicine, называемая так из-за четырех слов, ее определяющих: Predictive, Preventive, Personalized and Participatory.

То есть: Прогнозирование вероятности развития заболеваний, Предотвращение их развития — профилактика, Персонализация — индивидуальный подход к каждому пациенту, и Партисипативность — мотивированное участие самого пациента в процессе диагностики и лечения.

Четвертое странное слово обязано своим у нас появлением отсутствию перевода с буквой П, так как слово «Участие» начинается на другую букву, и из ряда выпадает. Возможно, слово «Партнерство» подошло бы больше, но об этом мы поговорим в дальнейшем.

Переход к проактивной, упреждающей медицине сопровождается развитием инновационных технологий, новых методов диагностики и лечения, появлением все более таргетированных — избирательно действующих — лекарственных средств, оптимизации route of administration — путей их доставки к пораженным патологическим процессом органам и тканям.

Новые возможности для диагностики и раннего начала лечения — один из факторов уменьшения плотности общения между врачами и пациентами. Основным фактором являются выдаваемые системой — чиновниками-организаторами, страховщиками — нормативы, и желание еще что-то в них уменьшить, урезать и недодать.

Пациентам это справедливо не нравится, однако МРТ скорее поможет верифицировать диагноз, чем длительный осмотр и перкуссия по Курлову — при всем уважении к научному наследию профессора М.Г.Курлова. Время другое.

Кстати, по поводу времени и профилактики — помним-помним:

Болезнь легче предупредить, чем лечить.
Гиппократ.
Будущее принадлежит медицине профилактической.
Н.И.Пирогов.

Персонализации медицины посвящено множество исследований, и сам термин, соответственно, объединяет в себе множество данных, характеризующих пациента: от исследований генетических, биомаркеров, протеинов до образа жизни и характера окружающей среды. Персонализация тесно связана с Predictive — Прогнозированием.

Появившийся также термин Precision MedicineТочная Медицина — демонстрирует, что медицина окончательно становится Точной наукой, и давайте вспомним еще раз добрым словом Гиппократа.

Совместными усилиями всех ветвей медицинской науки, всего за несколько десятков лет уже удалось достичь действительно очень хороших результатов, отраженных в статистике, но сейчас мы подробно на цифрах останавливаться не будем. У нас сейчас более важная тема.

Милосердие

Символ медицины - служа другим сгораю сам.

Многие знают о предложении голландского хирурга и по-совместительству мэра Амстердама, изображенного на картине Рембрандта (1632) «Урок анатомии доктора Николаса Тульпа». Доктор ван Тульп предложил медицине новый девиз: Aliis inserviendo consumor — cлужа другим, расточаю себя, и символ — горящую свечу.

Благодаря свече, девиз переводят: «Светя другим, сгораю сам», такой перевод смысл предложения отражает более точно, при этом до миллиметра совпадая с появившимся через века термином burnout — выгорание, к которому мы вернемся чуть позже.

Пока вспомним, что веками обучение будущих врачей начиналось с фразы: Invia est in medicina via sine lingua latina — в медицине нет пути без латыни, а вторая услышанная ими фраза на латыни обычно звучала так:

Medicus amicus et servus aegrotorum est: врач — друг и слуга больных.

Сегодня medicus точно не слуга, и не совсем уже друг. И не коллега, если пациент не имеет отношения к медицине.

А кто тогда, на самом деле?

Основы медицинской деонтологии (греч. deon, deontos должное, надлежащее), определяющей в том числе правильные отношения в медицине всех со всеми, заложены еще Гиппократом, однако в последние десятилетия отношения между врачами и пациентами претерпели существенные изменения.

И в милосердии, так получается, нуждаются и те, и другие. Почему? Вспомним про диалектику, и попробуем посмотреть на проблему с двух точек зрения — Пациентов и Медиков.

Пациенты

Конечно, мы не забыли о четвертом «P» — Participatory мотивированном участии самого пациента в процессе диагностики и лечения. И отметили, что малопонятную «Партисипативность» можно было бы заменить на более понятное «Партнерство». Однако, с партнерством не все так просто.

Пациенты поняли и ощутили: что-то кардинально изменилось в медицине, в отношениях, в характере общения между врачами и пациентами. Ведь правда, и доктор Устименко из трилогии Юрия Германа, и хирург Мишкин из романа Юлия Крелина (хирурга и писателя), их отношение к пациентам и делу, которому они служат — не выдумка, не фантазия авторов.

Такие врачи действительно работали, поколение за поколением, их знали, у них лечились. Что произошло? Произошли два перехода, достаточно тесно связанных между собой.

Переход к отношениям, основанным на товарности медицины.

Переход от служения и через патернализм — к «сотрудничеству и автономности».

Веками пациенты верили в магию медицины, надеялся на лучшее, и эту веру и надежду поддерживали в нем врачи. Считалось, что при любом прогнозе вера в излечение придает силы в борьбе за жизнь.

На смену прежним отношениям пришли: информированное добровольное согласие, принцип автономии, мотивированное участие. Сегодня пациент зачастую сам должен выбрать тактику лечения из нескольких бесстрастно предложенных вариантов.

Пациенты приобрели субъектность, однако о желании ее приобрести их не спрашивали, и выбора не предлагали. За них все решили и представили им готовое решение — в виде объективно возникшей современной тенденции.

Можно объяснить любые тенденции прогрессом в общественном сознании. Можно также подумать о том, что «предоставление субъектности» — это следствие товарности медицины, защита от жалоб, выплат по судебным искам и страховкам.

В любом случае, люди все разные, с разной психологией, устойчивостью к стрессам, к обрушившейся на них тяжести принятия решений при недостатке, вернее отсутствии специальных знаний. И зачастую они не понимают — что происходит, что делать, за что с ними так…

Врачи

Вот, настали другие времена. Организаторы решили заменить систему Семашко. Недостаточно финансируемую, с невысокими зарплатами медиков, не вполне реализовавшую потенциал, но работающую, бесплатную, доступную всем в равной степени.

Сменить на что?

Вот представим, что лично перед вами поставлена задача: необходимо улучшить медицинскую помощь жителям страны. Существуют красивые слова — реорганизовать, реформировать, но смысл-то в том, чтобы улучшить, и вы это понимаете.

С чего вы начнете? Совершенно верно, вы сравните свою систему с тем, что есть в других странах, и потом посмотрите статистику например, рейтинг качества охраны здоровья в разных странах мира — Health Care Index for Country.

Эксперты опрашивают жителей, оценивают оснащенность больниц, профессиональный уровень врачей, и по совокупности ряда параметров выводят общий индекс качества системы здравоохранения.

И вы, уже зная все распространенные варианты организации здравоохранения, видите, что практически все страны с государственной системой (Бевериджа) — Великобритания, Новая Зеландия, Испания, Италия, Финляндия, Дания — находятся в верхней части индекса, с высокой оценкой.

И вы знаете, что у системы Семашко, начало которой положено еще в 1919 году, и системы Бевериджа образца 1948 года есть различия, но и немало общего, то есть основа-то у вас уже есть.

И еще знаете укоренившийся запрос общества на социальную справедливость, и если уж лорд Беверидж в Великобритании, стране с многовековым капитализмом, обосновал в 1942 году необходимость перехода к государственной системе, то..

Вы видите также, что страны системы социально-страховой (Бисмарка) тоже представлены в верхней части списка, но зачем вам брать принципиально новую для себя и страны систему, и пытаться ее адаптировать — с неизвестными последствиями, непонятными рисками.

Тем более, что вы уже знаете: потребуются очень большие расходы на создание страховой инфраструктуры и администрирование, а что получится в итоге — понятия не имеете.

И вы хорошо понимаете, что образ мыслей, навыки, подходы, привычные задачи у страховщиков и у врачей, особенно в этой новой для всех ситуации — различаются кардинально, и вы их сейчас столкнете между собой, и победит сильнейший. И вы догадываетесь — кто именно, и за чей счет.

И тогда вы, постепенно и планомерно, не выдумывая каждые несколько лет очередную реформу, модернизируете имеющуюся систему — назвав ее, например, системой Семашко-Бевериджа.

С возможностью развития частной медицины и добровольного страхования, но с гарантированной, бесплатной, современной медициной для всех граждан.
Именно бесплатной, потому что обычные налоги на работающих, на бизнес, иные доходы бюджета — позволяют не вспоминать об оплате при обращении за медицинской помошью.

Однако, получилось по-друому, принимая решение не вспомнили основную для медицины максиму: Primum non nocere, seu noli nocere, seu cave ne laedas, прежде всего – не навреди, или опасайся, чтобы не навредить.

На каком основании вывод? На основании постоянной необходимости «дореформировать», индекса Health Care Index for Country за 2019 год, данных WHO (ВОЗ). А можно просто поговорить — и с пациентами, и с врачами, главное ведь результат.

При результате этом врачами недовольны все: с одной стороны, разнообразные контролирующие инстанции, с другой — пациенты, часто и несправедливо обращающие к ним свои справедливые, по сути, претензии. Тема частной медицины — отдельная, к ней еще вернемся впоследствии.

Не врачи создавали эту систему. Те же условные доктор Устименко и хирург Мишкин были поставлены в принципиально новые для себя условия. И к этим условиям начали адаптироваться — так, как у них получилось. Или не получилось. Многое зависит от человека, но не все, если он не супермен.

Врачи, как и все люди, очень разные. И вне зависимости от системы, большинству свойственна эмпатия, сопереживание, сострадание, нередко скрытые под маской — во всех смыслах этого слова.

По статистике, врачи и медсестры относятся к группе высокого риска развития профессиональных заболеваний. Еще в 80-х в МРЖ (Медицинском реферативном журнале), публикующем абстракты (краткое содержание) статей из зарубежных источников, появились данные о средней продолжительности жизни анестезиологов-реаниматологов — 49 лет и 6 месяцев.

Потом оказалось, что и у хирургов средняя продолжительность жизни не выше, и вообще врачи живут в среднем меньше, во всех странах.

Доктор ван Тульп предложил девиз «Светя другим, сгораю сам» в XVII веке, а через много лет синдром эмоционального выгорания у медицинских работников признан Всемирной Организацией Здравоохранения профессиональным феноменом- «occupational phenomenon»- в составе Job burnout, и будет находиться в новом Международном классификаторе болезней (International Classification of Diseases) под кодом QD85.

Не просто так появилась во многих больницах система оповещения Соde LavenderЛавандовый код.

При возникновении стрессовой ситуации у кого-то из сотрудников, объявляется Code Lavender и специально организованная группа прибывает для оказания помощи — предупреждения развития Посттравматического стрессового расстройства.

В арсенале: психотерапевтические методики, массаж, ароматерапия (точно, Лаванда), физические упражнения. Исследования демонстрируют реальную пользу от появления Лавандового кода, и помощь оказывается не только сотрудникам, но и посетителям и пациентам, при необходимости.

Большинство врачей и медицинских сестер десятилетиями, день за днем, работают в условиях тяжелой психологической и физической нагрузки.

Нередко психологические нагрузки отличаются особой тяжестью, что очень кратко и очень точно отражено в книге замечательного детского хирурга и писателя Станислава Яковлевича Долецкого. Приведем слова из книги не дословно, а так, как когда-то и навсегда они врезались в память:

Понять, что такое работа в детской реанимации может только тот, кому приходилось говорить матери, принесшей только что сцеженное молоко, что кормить им уже некого…

Глава I Глава II Глава IV Глава V Глава VI Глава VII