Слово эпикриз — epicrisis или epikrisis — происхождения греческого, означает суждение, решение, а в развернутом определении — аналитическое исследование, включающее критику, оценку, обобщение.

Соответственно, в медицине эпикриз — «суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определённом его этапе».

Слово этапный перед словом эпикриз подразумевает промежуточный его характер, подведение некоторых итогов и планирование дальнейших действий.

Первые три статьи цикла, в названии которого слова доктора Парацельса, принесли письма и комментарии, по мотивам которых мы решили составить эпикриз. Не вполне классический — lege artis, но точно этапный — мы продолжим регулярно публиковать материалы на полезные и важные для наших читателей темы.

Этапный эпикриз

Предварительный диагноз

Ds: Хроническая недостаточность системы здравоохранения. В странах с обрушенной системой Семашко недостаточность выражена наиболее характерно, болезненно и предельно отчетливо.

Опасения в отношении прогноза вызывает синдром (несколько симптомов с единой причиной) недоверия пациентов — не к абстрактной для них системе, а к медицинскому сообществу в целом.

Проявляется синдром недоверия (СН) разочарованием, горечью, обидой, ожесточением, нелицеприятными обобщениями, нарастающей тревогой — за себя и близких, за настоящее и будущее здравоохранения.

Симптоматично, что проявления СН в отношении будущего медицины характерны не только для пациентов, но и для врачей и медицинских сестер, что проявляется в комментариях в социальной сети, в содержании писем.

Этиология-причина

Триггером послужило желание разрушить систему Семашко и построить, прямо во время обрушения, из разбитых кирпичей и осколков стекла, большое и светлое здание охраны здоровья эпохи развитого капитализма.

Три десятка лет по телевидению ведутся дискуссии на тему здравоохранения, в которых эксперты или не представляют сами, или не хотят представить зрителям основные мировые системы: рыночную – частную и частно-страховую; социально-страховую (Бисмарка); государственную (Семашко, Бевериджа).

Представить и объяснить, что в капиталистических странах с давними традициями — Великобритании, Новой Зеландии, Испании, Италии, Финляндии, Дании.. — медицина государственная, современная, финансируемая из налогов работающих людей и деятельности компаний, иных доходов бюджета — без дополнительных выплат и доплат.

Уровень развития медицины в этих странах отражен в индексе качества охраны здоровья в разных странах мира – Health Care Index for Country. Все желающие могут посмотреть.

Да, полного равенства нет, и едва ли будет. У пациента с большими доходами возможностей больше — например, чтобы доплатить за отдельную палату или заплатить за лечение в другой стране. И у любой системы здравоохранения есть свои недостатки.

Однако, государственная медицина равно доступная людям всех возрастов и финансовых возможностей, без ограничений, квот и доплат за «лучший наркоз» и «лучший стент» — уже большой шаг вперед, что и обосновал лорд Беверидж в 1942 году, в развитие предложенной Семашко системы, которую надо было модернизировать, а не разрушать.

Патогенез-механизм развития

Нежданное и непривычное превращение медицины в товар, «через колено» ломало привычные отношения. Обычно, перемены воспринимаются хорошо, если на них есть запрос.

Система Семашко, при всех нареканиях, устраивала большинство населения. Появление в медицине принципов, приемлемых для предпринимательства, страхового бизнеса, но не для медицины — вызвало реакцию выраженно негативную.

Врачи между собой и пациентами вдруг обнаружили новые инстанции, контролирующие и указующие — независимо от их, врачей, мнения о том, что полезно для пациента.

Некоторые врачи так адаптировались к новым отношениям, что пациенты назвали эту адаптацию «бизнесом на крови», и распространили свои выводы на всех врачей, так как обобщение — путь простой и понятный — «все вы такие».

В отношениях появилась ожесточенность. Обвинения, о которых относительно недавно и думать не приходилось — обычное дело.

Вы только о деньгах и думаете — говорят пациенты.
Причем тут мы, с нашими зарплатами — отвечают врачи — большинство отношения к медицине частной не имеет, а некоторые еще и покупают препараты и расходные материалы на свои деньги.
Не верим.. — говорят пациенты.
Да и… — отвечают врачи.

Недоверие, обвинения и подозрения в желании только «выкачать деньги» — губительны для медицины в целом. Какой там холистический подход, какое «слово лечит», какое участие и взаимное доверие в процессе диагностики и лечения.

Само слово Патогенез — Pathogenesis- происходит от двух греческих слов, обозначающих страдание, болезнь и зарождение, происхождение.

От синдрома недоверия страдают все — пациенты, врачи, медицинские сестры. В отсутствие патогенетического лечения течение процесса прогредиентное, нарастающее, о чем отзывы читателей свидетельствуют ясно и определенно.

Всеобщее ощущение — «что-то происходит не так», приводит к перманентному дореформированию, наводя на аналогию с ямочным ремонтом дороги, построенной по неправильному проекту, неправильной технологии, из неправильных материалов.

Осмотр и дополнительные методы исследования

Обсуждение темы диагностики в комментариях отличает классическая корректность формулировок, взаимное уважение и аргументация, основанная на знаниях и опыте.

В соответствии с пожеланиями, поясняем: при постановке диагноза используется физикальное обследование: сбор анамнеза-опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация; и лабораторно-инструментальные исследования: от общего анализа крови до радиоизотопного исследования.

Способы диагностики, появившиеся в недавнем прошлом, называют обычно современными. Например, молекулярно-генетические исследования, визуализация с помощью моделирования трехмерного изображения органа и многое иное, о чем можно будет рассказать.

Есть немало примеров постановки идеально точного диагноза на основании анамнеза и данных осмотра (в широком смысле), и немало примеров обнаружения болезни на самой ранней стадии с помощью лабораторно-инструментальных методов обследования.

Однако, сейчас нам важны не примеры, а тенденции. За 200 лет до н.э. теолог из Карфагена Квинт Септимий Флоренс Тертуллиан сказал: «Ни один пример не бывает больше того, примером чего он является», а флотоводцы говорят, что скорость флотилии определяется ее самым медленным кораблем.

У каждого пациента одна жизнь, и должна ли она зависеть от способности врача всегда правильно оценить только свои аналитические способности, личный опыт и интуицию — «вот в чем вопрос», и посерьезней, чем «быть или не быть» у принца датского Гамлета. Для пациента такая оценка может стать своеобразной лотереей — все люди ошибаются, и врачи не исключение.

Цели доказательной медицины и определения золотого стандарта в диагностике и лечении в том, чтобы предложить каждому — и недостаточно опытному, и без незаурядных личных способностей врачу последовательность действий, которые позволят ему надежно верифицировать диагноз и составить оптимальный план лечения.

Золотой стандарт — это не застывшая во времени догма, это проявление постоянной эволюции медицинской науки и практики.

Как не может быть отдельной физиологии, биохимии, цитологии, генетики, так и наиболее эффективные способы диагностики и лечения — на каждом новом этапе развития медицины — являются всеобщим достоянием.

Таким, как инвазивная кардиология, начало которой было положено Вернером Форсманом в 1929, или открытие в 1962 универсальной неспецифичности ТГС (тромбогеморрагического синдрома), принадлежащее М.С.Мачабели.

Идеология развития медицины 4P medicine не может быть реализована без существующих — и только еще создающихся — современных методов исследований. Можно возразить и сказать, что 4P medicine не является методом выбора, должно быть нечто иное.

Вполне возможно. В этом случае, необходимо сформулировать видение иного подхода, показав — в чем его преимущества и перспективы для каждого врача, и если совсем точно — для каждого пациента.

И доказать. Случается, что и рандомизированные контролируемые исследования — по одной и той же тематике — друг другу противоречат, но лучше этих Randomized controlled trials (RCT) еще ничего не придумано.

Во-всяком случае, цифры и непредвзятая статистика, основанная на RCT, и уже скоро на Big Data — достаточно объективная информация к размышлению.

Важным критерием научности является принцип воспроизводимости результатов. Методы и препараты, доказавшие эффективность в ходе рандомизированных исследований, позволяют этой воспроизводимости добиться.

Достижения, реализуемые в стенах только одной клиники, не станут руководством к действию для всех врачей, и пациенту остается надеяться, что ему повезло с этой клинической школой и ее представителями.

Доказавшие эффективность в многоцентровых исследованиях методы, методики, протоколы, препараты, распространяются по всему миру. Это та самая практика, которую некоторые классики считают критерием истины.

И правильно, если бы результаты не воспроизводились, кому бы эти исследования были нужны.

План лечения

Дабы не вызвать пристального внимания медицинских специалистов, по ведомству которых проходит mania grandiosa, отметим: сложно повернуть земную ось или выдать рецепт на быстрые перемены в организации системы здравоохранения. Однако, вода камень точит если есть общественный запрос, то найдется и свой лорд Беверидж..

Difficile est proprie communia dicere — хорошо выразить общеизвестные истины трудно.

Квинт Гораций Флакк, поэт и мыслитель. Древний Рим.

Заключение

Вот такой этапный эпикриз. Пока так.. Продолжение следует.

Глава I Глава II Глава III  Глава V Глава VI Глава VII