Шоумены и когнитивный диссонанс

Чем опасен когнитивный диссонанс во время пандемии? Потерей ориентиров, недооценкой опасности и несоблюдением жизненно важных для себя и других правил и рекомендаций.

Сегодня на всех читающих, смотрящих и слушающих обрушивается поток противоречивой информации. В общем ряду выделяются ток-шоу на ТВ, в которые порой приглашают серьезных ученых и врачей. Как правило, они сдержаны в оценках, но стесняются остановить поток всевозможной дичи, которую с видом важным и значительным несут шоумены-ведущие и шоумены от медицины, а также математики, литераторы, артисты и кто угодно, кто решил в одночасье стать еще и эпидемиологом, вирусологом и реаниматологом.

Видимость научной дискуссии дезориентирует зрителей, которым предоставлено почетное право самостоятельно делать выводы — кто прав и почему. Если провести аналогию, то перед пациентом находятся два врача и еще некто с каким-то образованием. Все трое поспорили между собой по поводу симптомов и результатов обследования, предложив затем пациенту поставить себе диагноз и назначить лечение.

Теперь все сами. Разбирайтесь в этой сборной солянке: карантин — паника — необходимость — истерия — ответственность — не опасней — ОРЗ — грипп — опасней — летальность — надо — не надо — только пожилые — не только — все равно бы — цифры — графики — больше — меньше..

Самое опасное, что при этом снова и снова ставится под сомнение необходимость предпринимаемых для остановки пандемии мер.
-Только для себя все решил.. И правда, может ну его, этот карантин…
-Экономика важнее.. Все равно умирают только пожилые и с сопутствующей патологией, они и так бы умерли..
-И «не от вируса, а с вирусом», как кто-то сказал..
-Не опасней же ОРЗ, вот еще один эксперт сказал, зачем тогда..

Занавес. Когнитивный диссонанс.

Cognitive dissonance
PSYCHOLOGY
Когнитивный диссонанс, психический конфликт, возникающий, когда убеждения или предположения противоречат вновь поступившей информации. Беспокойство или напряжение, которое вызывает у людей этот конфликт, снимается одним из нескольких защитных приемов: они отвергают, отговариваются или избегают новой информации; убеждают себя, что никакого конфликта на самом деле не существует; пытаются примирить различия; или прибегают к любым другим защитным средствам сохранения стабильности или порядка в своих представлениях о мире и о себе. Концепция была разработана в 1950-х годах американским психологом Леоном Фестингером (Leon Festinger) и стала поводом для дальнейших обсуждений и исследований.  

Britannica

Между Сциллой и Харибдой

Почему швейцарский художник Johann Heinrich Füssli в своей картине «Одиссей перед Сциллой и Харибдой» (1794 -1796) изобразил царя Итаки одного, хотя перед двумя монстрами — у пролива меж двух берегов — Одиссей оказался вместе с товарищами, и шестерых из них забрала Сцилла.

Возможно потому, что практически всегда любой трудный выбор человек делает один — да, советуется, слушает других, но выбор этот — его cобственный.

Мэр итальянского города Бергамо — sindaco di Beragmo — решивший не прекращать горнолыжный сезон, несмотря на предупреждение об эпидемии COVID-19 — этот выбор тоже сделал. Из лучших побуждений — туристы, экономика, налоги для города..

Можно представить, что он чувствует сегодня, когда пытается обратить внимание на то, что смертность может быть даже выше официальной, поскольку «многие люди умирают в своих домах.. и они не будут включены в ежедневную статистику..».

У нас с вами задача: забыть про когнитивный диссонанс, сохранить физическое и психическое здоровье в это действительно нелегкое — для того и другого — время.
А также выяснить, что такого могли сказать эпидемиологи и реаниматологи правительствам своих стран, что несмотря на проблемы с экономикой, большинство из них приняло решение о беспрецедентных карантинных мероприятиях.

Также, подумать, имеют ли отношение к нашему здоровью, а то и жизни дискуссии вокруг методик подсчета умерших в Италии в прошлые годы, есть ли смысл в дебатах на тему опасности вообще всех ОРЗ и пневмоний; являются ли аппараты ИВЛ альтернативой карантинным мероприятиям.

И поскольку все сейчас говорят языком медицинским, только что не на латыни, то и мы обсудим с вами все Lege Artis. Начнем с этиологии — причины развития болезни.

Этиология

Существует множество вирусов, вызывающих острые респираторные заболевания. В том числе, семь вирусов из Human Coronavirus Types — семейства коронавирусов. Четыре из них: 229E, NL63, OC43, HKU1 — известны давно и широко распространены в мире.

Вызывают, как правило, простуды — привычные всем заболевания верхних дыхательных путей, хотя бывают и осложнения в виде бронхитов и пневмоний, в частности при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

Три коронавируса вызывают очень тяжелые заболевания.
Обнаруженный в 2003 году SARS-CoV — Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) – Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС).
В 2012 году выявленный MERS-CoV — Middle East Respiratory Syndrome (MERS) – Ближневосточный респираторный синдром (БВРС). 

Третьим является SARS-CoV-2, вызвавшим пандемию COVID-19.
Международный Комитет по Таксономии (классификации и систематизации) Вирусов (ICTV) объявил 11 февраля 2020 года «severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)» – в качестве названия нового вируса, то есть, это второй коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром.

Тогда же, 11 февраля, ВОЗ объявила «COVID-19» в качестве названия нового заболевания. COVID-19 — Coronavirus disease- 2019 или Коронавирусная болезнь — 2019. Это официально признанная новая нозологическая форма, а не безымянное ОРЗ, простуда, «как бы грипп» или «обычная пневмония».

Почему это важно? Новая болезнь — значит все неточно, неясно, изучается и познается в режиме реального времени: мутации вируса, патогенез заболевания, его лечение, осложнения, и еще не наступило время анализа отдаленных последствий и уточненной статистики.

Патогенез — механизм развития болезни

Вирусы могут поражать разные клетки, вызывая те или иные симптомы, но у каждого из них есть свои особенности. Особенности SARS-CoV-2 в том, что обладая высокой вирулентностью, заражая множество людей в короткие сроки, он способен также быстро поражать нижние дыхательные пути, легочную ткань, вызывая тяжелую дыхательную недостаточность.

При радиологическом исследовании выявляют Ground-glass opacity (GGO) — синдром непрозрачного “матового стекла” и двустороннее диффузное поражение легких. GGO говорит о том, что в альвеолах есть жидкость, посторонние клетки, все это препятствует нормальному газообмену, проще говоря — дыханию.

С характеристикой тяжелого течения COVID-19 связаны острый респираторный дистресс синдром (ARDS), септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, полиорганная недостаточность. Экстремальным состояниям свойственна универсальная специфичность. Защищаясь, организм активирует каскадные системы: свертывания крови, калликреин-кининовую, арахидоновой кислоты.. The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) — не знаете что это? Лучше не знать.

Характерны ли эти явления и для ряда других заболеваний? Безусловно. Например, синдром “матового стекла” встречается при многих патологиях, но все дело в степени заполнения альвеол, в скорости заполнения, в распространенности поражения. При тяжелом течении COVID-19, в считанные дни человек проходит путь от легкой одышки до ИВЛ, вовсе не гарантирующей ему жизнь. Для наглядности, проведите параллель с утоплением.

Сложнось и опасность ситуации в том, что сошлись воедино:

  • высокая вирулентность вновь появившегося SARS-CoV-2,
  • высокое репродуктивное число — количество людей, которых может заразить один больной человек, быстрое распространение пандемии;
  • отсутствие вакцины и специфического лечения;
  • большое число тяжелых и крайне тяжелых форм течения болезни,
  • массовое поступление пациентов за короткий период времени;
  • высокая летальность.
  • Ко всему этому никто не готовился заранее.

Лечение

Про отсутствие вакцины для предупреждения заболевания, а также препаратов для лечения — с доказанной рандомизированными испытаниями эффективностью — уже все сказано. В отсутствие этиопатогенетического лечения, делают что возможно — лечат те или иные проявления, симптомы и синдромы.

У 15% людей заболевание протекает тяжело, необходима дополнительная оксигенация; у 5% – критически тяжело и необходима искусственная вентиляция легких.

То есть, на 100 заболевших может понадобиться пять аппаратов ИВЛ, на 100 000 заболевших — пять тысяч, на один миллион заболевших — пятьдесят тысяч.
Решает ли проблему наличие только самих аппаратов ИВЛ?

Cпросите у анестезиологов-реаниматологов, врачам этой специальности точно приходилось интубировать пациентов, находящихся в экстремальном состоянии. А затем сутками следить за режимами вентиляции, вместе со всем персоналом отделения обеспечивать адекватное аппаратное дыхание, необходимое лечение и уход.

Проведение искусственной вентиляции легких требует знаний, навыков, практического опыта, недостаточно просто прочитать, что PEEP — это положительное давление в конце выдоха. Необходим и постоянный запас специальных препаратов, расходных материалов, вспомогательное оборудование и многое иное.

Но даже квалифицированно проводимая ИВЛ ничего не гарантирует. Пример
в статье о применении ЭКМО (Extra Corporeal Membrane Oxygenation – ECMO) – насыщении крови кислородом вне организма и возвращении ее обратно.

Распространенная дичь: погибают люди, которые все равно бы умерли — не сегодня, так завтра. В начальном варианте статьи мы публиковали результаты исследования китайских врачей о влиянии сопутствующих заболеваний на результаты лечения COVID-19.

Оказалось, что некоторым читателям сложно такую информацию воспринимать, хотя наша цель не успокаивать, а отразить реальность и предупредить, однако подтверждали эти результаты уже имеющуюся убежденность.

Убежденность в том, что если бы не SARS-CoV-2 и COVID-19, то люди жили бы со своей сопутствующей патологией, как живут с ней многие другие — долгие годы, при правильном лечении. Никакой предопределенности в исходе лечения быть не может — при наличии иных заболеваний или при их отсутствии.

И нельзя допустить ситуации, в которой врачи были бы поставлены перед выбором — кого спасать в потоке больных. Им с этим решением потом жить и работать. Врачи и медсестры и так относятся к группе высокого риска. Еще много лет назад в Медицинском реферативном журнале появились данные о средней продолжительности жизни анестезиологов-реаниматологов – 49 лет и 6 месяцев.

Слягут врачи и сестры от непомерной психологической и физической нагрузки — кому помогут эти тысячи аппаратов ИВЛ..

Статистика

Пока нет смысла добавлять что-либо к статье Пандемия, коронавирус и королева всех наук, и не просто так появилась фотография времен пандемии «испанки» — испанского гриппа.

Напомним только о коварстве цифр в медицинской статистике. “Успокаивающими” считаются указанные в таблицах значения CFR (case fatality rate — уровень летальности) для более молодого возраста — в диапазоне (по нескольким источникам) 0.2 — 04 — 0.9 -1.3%. Действительно, меньше, чем 5 — 8 — 10 -18% для более старшего возраста.

Пандемия Гонконгского гриппа 1968 года – около 1 миллиона летальных исходов во всем мире. Более всего, среди пациентов возраста 65 лет и старше. 
CFR = 0.2 – 0.5%
Пандемия свиного гриппа 2009 года.
CFR = 0.02%

То есть, при пандемии COVID-19 уровень летальности в “молодой группе” находится на одном уровне с летальностью в «группе старшего возраста» при пандемии Гонконгского гриппа. За всеми этими цифрами — очень-очень много людей.

Несложно сравнить. При пандемии Гонконгского гриппа погибших было около миллиона, при CFR равном 0.2-0.5%. При COVID-19 с увеличением возраста увеличивается и CFR – до значений на порядок больших. Если бы при пандемии Гонконгского гриппа СFR равнялся хотя бы 0.9%, то погибли бы миллионы человек.

Этапный эпикриз

Правительства всех стран консультируют не шоумены, а ученые и врачи, убедительно объяснившие — что случится, если не остановить пандемию COVID-19. Какие наступят последствия, если число заболевших хотя бы приблизится к числу заболевших при прежних пандемиях. С этой убедительностью связаны предпринимаемые в большинстве стран меры. «Экстремальные состояния лечатся экстремальными методами.»

Надеяться, что заболевание опасно для кого-то другого — не приходится. Вероятность тяжелого течения повышается с возрастом, но появляющиеся данные говорят о том, что огромное число людей молодого возраста может погибнуть при дальнейшем распространении пандемии.

Люди старшего возраста погибают не потому, что «и так должны были», они погибают от вновь появившегося опасного заболевания и вызванных им осложнений. Иначе бы еще жили со своими хроническими, сопутствующими, ремиссиями — так, как жили до появления SARS-CoV-2. Post hoc ergo propter hoc (лат.) после этого, значит вследствие этого. В данном случае, эта максима не ведет к логической ошибке.

Любая статистика сейчас относительна и неточна, потому что пандемия еще не закончилась. Обоснованные выводы и анализ отдаленных последствий — в том числе при легких формах заболевания — еще впереди. Ничего для живых и ушедших не изменится, если окажется, что летальность отличается от ныне рассчитанной.

Ни одни математические расчеты сегодня не могут служить доказательством. Доказательство — десятки тысяч погибших в течение короткого периода времени и свидетельства врачей и сестер, никогда не встречавшихся с чем-либо подобным. Ничего более убедительного быть не может.

Расхожий тезис — «больше погибают от …. » Далее называется то или иное заболевание. Однако, заболевания эти хорошо изучены, методы их лечения определены и обновляются, здравоохранение адаптировано к постепенному поступлению пациентов, известна годовая статистика и сезонность (для ряда заболеваний). Многие годы идут исследования, направленые на профилактику и лечение заболеваний с хорошо изученным этиопатогенезом.

Адептам веры в «ничего особенного не происходит» стоит подумать о том, что пандемия COVID-19 не отменила инфаркты, инсульты, пневмонии различного генеза, онкологические заболевания, вообще всю терапевтическую и хирургическую патологию, все травмы и ранения. COVID-19 не является «альтернативой» другим заболеваниям.

Арифметически, нас ждет сложение, а не вычитание. Всем тяжело заболевшим и уже болеющим все также требуются госпитализация, диагностика, лечение, реабилитация, уход. Если пандемию не остановить, это еще миллионы жертв — этими людьми просто некому и некогда будет заниматься.

Можно сколько угодно говорить о вреде самоизоляции и карантина для экономики, но при дальнейшем распространении пандемии лучше экономике точно не будет — в обозреваемом кем-то будущем.

Всем нам необходимо пройти между крайностями — паникой и отрицанием реальности. Просто надо выполнять указания и рекомендации всех служб, призванных не допустить дальнейшего распространения заболевания.
В Китае подход, основанный на строгой дисциплине и контроле за выполнением всех предписаний, доказал свою эффективность.

Post Scriptum

Статья опубликована 2 апреля, прошли четыре недели, нас спрашивают: нет ли необходимости в коррективах — в статье и в P.S., который появился недели две назад. В статье — нет, а в Post Scriptum действительно стоит добавить ответы на основные вопросы из приходящих писем.

1.Не приводим альтернативные точки зрения — потому что альтернативы карантинным мерам нет. Статья — не обзор мнений и подходов, у нее совершенно определенные цели и задачи. В феврале, пока в некоторых ток-шоу еще весело обсуждали «нестрашный для нас» вирус, мы переводили и публиковали материалы ВОЗ, в которых, в частности, уже была информация о новой нозологической форме — COVID-19.

Когда некто начинает в «телевизоре» рассказывать вежливо слушающим врачам про микротромбы и цитокиновый каскад-шторм (hypercytokinemia), не понимая толком о чем говорит, с выводами «космического масштаба», то это не альтернатива. Убедительных для нас «иных» точек зрения сегодня нет.

2.Статья заказана правительством. Правительств таких должно быть много,
по числу стран, в которых карантинные меры ввели. В некоторых из этих стран живут и работают наши авторы и сотрудники, статья отражает общую позицию. Так что, было бы хорошо — но нет. «И писем не напишет. И вряд ли позвонит..»

3.Трудности с экономикой, недостаток средств, потеря работы. Варианта при распространении заболевания два. Можно считать, что «ничего страшного» — в Италии пробовали. Можно принимать меры, с неизбежными издержками.

Про Швецию с ее нестрогими мерами. Сравним цифры летальности в Швеции с другой страной, в которой строгие карантинные меры — практически с начала пандемии.

На 30.04.2020
Швеция:
Подтвержденных — 21,092
Умерших — 2,586
CFR (уровень летальности) — 12.26

Израиль:
Подтвержденных -15,870
Умерших — 219
CFR (уровень летальности) — 1.37

Условия для расчета равные, разница — на порядок. У более, чем двух тысяч человек в Швеции была своя жизнь, которой правительство этой страны в определенной мере распорядилось, принимая «нестрогие» решения.

Почему не сравниваем Швецию с Италией — вопрос планируемый. По некоторым параметрам, в частности по общему населению и числу инфицированных, Швеция и Израиль больше подходят для сравнения, однако сравним Швецию и с Италией, и для США CFR на 30.04 тоже рассчитаем.

Италия
Подтвержденных — 205 000
Умерших — 27 967
CFR (уровень летальности) — 13.64

Очень отличается от Швеции?

США
Подтвержденных — 1.09 М
Умерших — 63 515
CFR (уровень летальности) — 5.88

На этом сравнения и завершим. Трагедия Италии и США — результат потери времени, недооценки ситуации, просчетов. Это признается, правда, не всем от этого легче.. В Швеции — это результат выбора, осознанного подхода. В этом разница.

Да, карантин влечет за собой финансовые проблемы, неопределенность, в разных странах проблемы эти решают по разному — где-то лучше, где-то… не очень. Однако, политика — не наша тема, читатели нас в этом поддерживают, а вирус тут не при чем, у него свои задачи. Все это не радует, но альтернатива не радует еще больше.

Появилось новое исследование — от 26.04.2020 — предполагающее, что число уже погибших может быть на 60% выше, чем сообщается сегодня.

Жаль, безусловно, людей, на которых сказываются экономические последствия карантина. Но вот бывает, что родители начинают отказываться от операции, необходимой ребенку по жизненным показаниям — «жалко..» Им и ребенка жалко, и себя, а врачу что делать — кого жалеть, как жалость проявлять?

4. ВОЗ и Китай.
По поводу ВОЗпозицию ранее объяснили. Некоторые «эксперты» призывают организацию закрыть, не потрудившись изучить все стороны ее деятельности;
узнать о работе в странах с практически отсутствующей медициной — вероятных источниках… Ладно, это тема другая.

Китай: необходимо разделять — пока недоказанные — обвинения в утаивании информации и решительные действия у себя в стране. У себя для остановки распространения заболевания было сделано все возможное — в сложившихся на то время обстоятельствах.

Другие страны: у тех, кто принял меры и следил за их исполнением, летальность существенно меньше, претензий к кому-либо — тоже немного.
У тех, кто своевременно меры не принял, наблюдал за Китаем и выводов не делал, есть необходимость найти в том виноватых. «Шапка-то чья? Сеньки? Стало, Сенька и тать, стало, Сеньке и дать таску!»

5. По поводу усталости — «надоело, сколько можно, опять, запугиваете, свободу»
и т.д. Да, ситуация не самая веселая. Да, требует определенной психологической устойчивости. Да, притянутые для зрелищности «столкновения мнений» запутывают и пугают людей неопределенностью выводов, не все люди из железа сделаны.

Нахождение в «самоизоляции-карантине» вместе с собственной семьей, при работающем водоснабжении, электричестве, средствах связи, отсутствии проблем с едой и т.д. — определенно менее тяжелое испытание, чем даже легкая форма COVID-19.

Зачем убеждают в обратном, рассказывая, что общение с любимыми людьми влечет за собой тяжелые психологические последствия — остается неясным. Если люди эти нелюбимые, то тема эта совсем иная, к карантину отношения не имеет.

Тем, кто проводит время в относительном одиночестве — сложнее. Осознание необходимости карантина и спокойствие — им помогают. Проводимые некоторыми шоуменами аналогии с одиночной камерой — ухудшают их психологическое состояние.

Существует необходимость в карантине, так как во время пандемии люди массово заражают друг друга, болеют и умирают. В том числе — врачи и медицинские сестры, многие из которых неделями живут в отрыве от своих семей. Работают, рискуя заразиться каждый день. И заражаются, и болеют, и умирают.

Жалеть при этом кого-то, кто «устал» от своей собственной семьи, от общения, от компьютера с интернетом, от книг? Кто просто не в состоянии придумать, чем себя еще развлечь?

Времена не выбирают,
В них живут и умирают.
Большей пошлости на свете
Нет, чем клянчить и пенять.
Будто можно те на эти,
Как на рынке, поменять..

..Ты себя в счастливцы прочишь,
А при Грозном жить не хочешь?
Не мечтаешь о чуме
Флорентийской и проказе?
Хочешь ехать в первом классе,
А не в трюме, в полутьме?..

А. С. Кушнер. 1978 год.

Тревожиться необходимо о заболевших, желая им выздоровления. «Политика» информационная должна быть определенной, последовательной и понятной, а не вызывающей тот самый когнитивный диссонанс. Если речь идет о здоровье и жизни людей, нельзя безответственное отношение к словам, призывам и рекомендациям выдавать за свободу слова.

От поведения каждого человека в период эпидемий-пандемий зависит не только его здоровье и жизнь, но и здоровье и жизнь многих других людей. Устал человек, не хочет ничего знать, и что? Вирусу SARS-CoV-2 до этой усталости дела нет.

Можно ничего больше «про это» не читать и не смотреть. Можно выбирать — кому верить, во что верить. Можно считать проценты и строить графики, «доказывающие» отсутствие эпидемии и коронавируса. Можно делать что угодно — необходимо только знать о карантинных мерах и эти меры соблюдать.

6.Спокойно относимся к широкому диапазону эмоциональных реакций — кому-то смешно, кто-то гневаться изволит- на нашей странице в Facebook.
«Бред, чушь, муть, заказ, отстой, брешете» — все это проявления отрицания.
Как и непременная, в таких случаях, обсценная лексика.

Отрицание — категория и логико-философская, и механизм психологической защиты, а защищаются от реальности разными способами. В том числе, используя те или иные лексико-семантические вариации — на эту тему есть отдельная статья.

7.Оставляем за собой право удалять посты с призывами — прямыми или косвенными — к отказу от исполнения необходимых для остановки пандемии мер. В связи с серьезностью ситуации, считаем подобную недемократичность профилактическим мероприятием.

Primum non nocere, прежде всего — не навреди.