Пандемия, как зеркало прогресса, ведущего к … Часть I
Пандемия, как зеркало прогресса, ведущего к … Часть II

Non est census supersalutis corporis – нет ничего ценнее здоровья.

Размышляя об истоках достаточно массового отрицания пандемии, нежелания выполнять рекомендации, недоверия вакцинации, нам не обойти основы организации здравоохранения и тенденции, характерные для современной медицины.

Проводятся сотни тысяч клинических испытаний, мы не раз возвращались к теме развития медицинской науки и практики, к новым возможностям охранять здоровье и сохранять жизнь. Однако, именно пандемия призвала еще раз обсудить казалось бы привычные реалии.

Основным общим направлением развития медицины, называемым также идеологией развития, сегодня считается P4 medicine.
P4 — это четыре определяющих суть слова: Predictive, Preventive, Personalized, Participatory.

Что стоит за каждым из этих слов; как связано недоверие с «товарностью» медицины и идеологией ее развития; как это сказывается на врачах и пациентах — будем обсуждать.

Короткая история

Знакомый врач-реаниматолог, приехав во второй половине 80-х в столичный НИИ на стажировку, очень удивился денежным расчетам между хирургами и анестезиологами. Осознал и удивился еще больше.
В его городе-миллионнике ни о каких деньгах от пациентов и мысли не было, максимум: торты в роддоме, цветы и конфеты в гинекологии, “5 звездочек” в урологии…

И при недостатке современного оборудования и препаратов, находили и внедряли новые методики (из возможных); требовали у администрации для своих больных (всех, кого лечили) необходимые лекарства, кровезаменители и препараты крови; радовались удачам и тяжело переживали, увидев утром, как перестилают опустевшую кровать – .. ведь была же положительная динамика…

Товарность и Партисипативность

Я чувствовал, что… жизнь ребенка не должна зависеть от возможности его родителей найти достаточно денег, чтобы привести к его постели первоклассного хирурга.

Клемент Дуглас, премьер-министр канадской провинции Saskatchewan (1944 год).

Вернемся к идеологии развития P4 medicine.

  • Predictive — Прогнозирование вероятности развития заболеваний.
  • Preventive — Предотвращение их развития – профилактика. 
  • Personalized — Персонализация – индивидуальный подход к каждому пациенту.
  • Participatory — Партисипативность – мотивированное участие самого пациента в процессе диагностики и лечения, самостоятельное принятие им решений, совместная ответственность.

Прежде, чем переходить к партисипативности, поговорим о товарности медицины.

Товарность

..Как государство богатеет,
И чем живет, и почему
Не нужно золота ему,
Когда простой продукт имеет…

А.С.Пушкин. «Евгений Онегин», Глава I.

И еще раз о нем — о самом жестоком виде социального неравенства. Все люди представляют, что они смогут “купить” при необходимости, для себя и своих детей, а на что у них средств недостаточно.

Вспомним: суровая военная медицина, с введенной Н.И. Пироговым — прямо сказавшем, что он думает о “генералах от врачей” — сортировкой раненых, справедливее и милосерднее гражданского здравоохранения.

Военная медицина определяет очередность и объем всех видов медицинской помощи по единому критерию – характеру ранения, травмы, контузии, следствием которых являются состояние, течение, прогноз.

В гражданском здравоохранении врачи поставлены в условия не ими созданной системы, в которой ассоциации с медицинской сортировкой возникают постоянно – квоты, условия и стоимость страховок, ограничения по возрасту…

Стоимость любого товара разделяет людей на тех, кто сможет его купить, и тех, кто не сможет, и сортировка эта — по “имущественному цензу”.

Насколько человечна такая сортировка, при которой уровень и объем диагностики и лечения может зависеть от уровня доходов и социального статуса?
К мнению Платона о том, зачем необходимо государство, — еще вернемся.

Ранее мы обсуждали достоинства и недостатки различных систем здравоохранения, и еще раз отметим, что ошибкой явилось разрушение, а не совершенствование и развитие принципов, предложенных Н.А.Семашко.

За совершенствование и развитие в свое время взялся экономист Лорд Уильям Беверидж. Lord Beveridgе заложил эти принципы в основу представленного им в 1942 году доклада – «Beveridge Report» – доводах в пользу социальной солидарности и финансирования здравоохранения из бюджета государства.

Сегодня практически все страны с государственной системой (Бевериджа) – находятся в верхней части Рейтинга качества охраны здоровья в разных странах мира – Health Care Index for Country.

И можно было постепенно и планомерно, не выдумывая каждые несколько лет очередную реформу, модернизировать имеющуюся систему – с возможностью развития частной медицины и добровольного страхования, но с равной, гарантированной, бесплатной, современной медициной для всех, без исключения, граждан.

Социально-страховая система (Бисмарка) была прогрессивной для эпохи «железного канцлера», но требует постоянных больших расходов на страховую инфраструктуру и администрирование — эти средства можно расходовать с большей пользой для здравоохранения.

Образ мыслей, навыки, подходы, привычные задачи у страховщиков и у врачей различаются кардинально.
В столкновении мнений побеждает сильнейший.
Несложно догадаться – кто именно. И за чей счет.

Еще раз: недостатки есть у всех систем организации здравоохранения, но это совершенно разные недостатки. Нет ничего хуже имущественного ценза, когда речь идет о больных людях.

За 360 лет до н.э. Платон пишет о том, что государство является выражением идеи справедливости. Оставим в стороне предложенные философом вариации на тему идеального государства. Вспомним о том, что государство – это социально-политическая форма организации общества, и нанятые обществом должностные люди обязаны запросы общества знать и прилагать все усилия…

Слово “должность” происходит от прилагательного “должный” и существительного “долг”. Долг государства прежде всего в том, чтобы охранять и сберегать здоровье и жизни людей – в этом смысл его социальных функций, да и существования как института — тоже.

Утопия? Теория социального государства появилась в конце ХIХ – начале XX веков. И занимавшие высокие должности Бисмарк, Семашко, Беверидж, Дуглас хорошо понимали, в чем состоит их долг, потому и вошли в историю.

Все слова о недостатках бесплатной медицины, о популизме и отсутствии средств известны давно. Однако, еще Сократом сформулирована безусловная максима о том, что при желании ищут возможность, а при нежелании – причины и оправдания. Все дело в приоритетах.

Поскольку к теме этой обращались ранее, приведем фрагмент одной из публикаций:
— Поколениe за поколением, исследователи и врачи-практики, нередко с риском для жизни экспериментируя на себе, вносили свой вклад в развитие медицины.

Должна ли у всех быть равная возможность этим развитием воспользоваться, поскольку в отличие от машины или ботинок “покупку” здоровья не отложить на потом? Да, вопрос риторический.

Можно попробовать найти утешение в диалектике, которая соглашательски познает противоречия и совмещает противоположности. В товарности медицины с одной стороны заложено неравенство, с другой – появляются новые методики и препараты, как следствие инвестиций и конкуренции.

Cтатистика показывает реальные успехи медицины, связанные с применением новых методик и фармакологических средств. Весомый вклад в увеличение продолжительности жизни – более, чем в два раза за последние два столетия.

Все так, но очень многие не могут воспользоваться достижениями, уже существующими, на самом деле. Доступными – но не для них.

Может ли диалектика быть несправедливой? Видимо нет, но организация здравоохранения тем и отличается, что занимаются ей не философы…

Партисипативность

Medicus amicus et servus aegrotorum est: врач – друг и слуга больных.

Латинская максима

…мотивированное участие самого пациента в процессе диагностики и лечения, самостоятельное принятие решений, совместная ответственность…

Точно не слуга… Да и не совсем друг… Может, почти уже коллега? Точно нет.
Представим, консилиум:
— С одной стороны — многолетняя подготовка, повышение квалификации, клинический опыт…
— С другой — растерянность, страх и непонимание более, чем половины сказанного…

Это примерно, как обсуждение с пилотом вариантов посадки самолета при сильном боковом ветре и с неработающим двигателем. Полоса то уже близко…

Пациенты ощутили: что-то кардинально изменилось в отношениях, в характере общения между врачами и пациентами.

И доктор Устименко из трилогии Юрия Германа, хирург Мишкин из романа Юлия Крелина (хирурга и писателя), доктор Зеленин из повести «Коллеги» Василия Аксенова (окончившего 1-й Ленинградский медицинский институт), их отношение к пациентам и делу, которому они служат – не выдумка, не фантазия авторов. Так было.

Что произошло?

Чем обусловлен эпохальный переход от служения и через патернализм – к “сотрудничеству и автономности”?

Ранее пациент верил в магию медицины, надеялся на лучшее, и эту веру и надежду поддерживали в нем врачи. Считалось, что при любом прогнозе вера в излечение придает силы в борьбе за жизнь.

На смену прежним отношениям пришли: информированное добровольное согласие, принцип автономии, мотивированное участие. Сегодня пациент зачастую сам должен выбрать тактику лечения из нескольких бесстрастно предложенных вариантов. 

В довесок – беспощадная правда.

Пациенты приобрели субъектность, однако о желании ее приобрести их не спрашивали, выбора не предлагали. За них все решили, представив готовое решение – в образе объективно возникшей современной тенденции.

Люди все разные, с различной устойчивостью к обрушившейся на них тяжести принятия решений — при невозможности реально оценить последствия…

И зачастую они не понимают – что происходит, что делать, за что с ними так. Можно найти и прочитать статью в медицинском журнале, но для адекватной оценки прочитанного необходимо постоянно читать множество различных материалов, научиться их интерпретировать, анализировать собственный опыт…

Да, можно объяснить любые тенденции прогрессом в общественном сознании.

А возможно — это просто следствие товарности медицины, защита от жалоб, от выплат по судебным искам и страховкам?

— Ты, пациент — сам выбрал, сам решил, сам отвечаешь за последствия…
— И не забудь уточнить доступность — для тебя — каждого из предложенных вариантов.

Появились ранее невиданные шоумены от медицины, монетизирующие эпатажные заявления, дезориентирующие зрителей и читателей противоречиями в ходе «дискуссий» — с шоуменами от журналистики и всеми желающими — на коронашоу… Тут не до научности и доказательности — рейтинги.

Возникает иллюзия: так оказывается, мы не хуже вас знаем, что делать и чего не делать. И поддерживается иллюзия эффектом Даннинга – Крюгера, куда же без него.

В итоге: вы продаете — мы покупаем. Или не хотим покупать. Мы теперь на равных. Вы этого хотели. Попробуйте переубедить, а не получится, так…

Партисипативность в медицине — тенденция прогрессивная или ведущая к регрессу? Хорошо ли, что исчезает та самая магия медицины, а вместе с магией не теряется ли и очень важное доверие — для всех важное…

Светя другим…

  • Выбор системы здравоохранения и правила ее работы — результат выбора приоритетов. Приоритеты определяются не медиками. «Генералы от врачей» — не в счет.
  • Медики, как и все люди, очень разные. Большинству свойственно сострадание, нередко скрытое под маской – во всех смыслах этого слова.
  • По статистике, врачи и медсестры относятся к группе высокого риска развития профессиональных заболеваний.
  • Еще в 80-х появились данные о средней продолжительности жизни анестезиологов-реаниматологов – 49 лет и 6 месяцев. Потом оказалось, что у хирургов средняя продолжительность жизни не выше, и вообще врачи живут в среднем меньше, во всех странах.
  • Доктор ван Тульп предложил девиз “Светя другим, сгораю сам” в XVII веке.
  •  Синдром эмоционального выгорания у медицинских работников признан Всемирной Организацией Здравоохранения профессиональным феноменом — “occupational phenomenon”- в составе Job burnout.
  • В новом Международном классификаторе болезней (International Classification of Diseases) будет находиться под кодом QD85.
  • Ведутся дискуссии на тему: это эмоциональное выгорание или moral injury – моральная травма, однако в любом случае — ничего хорошего.
  • Во многих больницах появляется система оповещения Соde Lavender — Лавандовый код — для предупреждения развития у сотрудников Посттравматического стрессового расстройства.

Читая, мы нередко встречаем фразы и образы, которые уже не можем забыть — настолько прочитанное отвечает размышлениям, попыткам осознания, переживаемым эмоциям, чувствам.

Так запомнились строки из «Свидания» Бориса Пастернака:
..Как будто бы железом,
Обмокнутым в сурьму,
Тебя вели нарезом
По сердцу моему…

И также, когда-то, навсегда, возможно не дословно, врезались в память строки из книги детского хирурга и писателя Станислава Яковлевича Долецкого:

Понять, что такое работа в детской реанимации может только тот, кому приходилось говорить матери, принесшей только что сцеженное молоко, что кормить им уже некого…