Распространение пандемии COVID-19 вызвало и пандемию систематических ошибок и когнитивного диссонанса. Причины отрицания, нежелания выполнять рекомендации, недоверия вакцинации, роль в этом явлении некоторых тенденций, характерных для современной медицины — рассматривали ранее.
Оставайтесь дома: поговорим об этом по-взрослому (апрель 2020),
Пандемия, ошибка наблюдателя и когнитивный диссонанс (октябрь 2020), Пандемия, как зеркало прогресса, ведущего к деградации (в III частях, январь-февраль 2021).

Упоминание вакцинации вызывает оживленную — до ожесточения — дискуссию, вступать в которую нет смысла. Корона-шоу свое дело сделали и делать продолжают. Вопросы доверия решены, мнения определены, общие выводы — сформированы. Практически каждым человеком — для себя и не только. А обскурантизм, в котором стороны обвиняют друг друга — это вообще другое.

Поэтому наша тема часто встречаемый вопрос, вынесенный в заголовок. Не будем усложнять и углубляться в процессы формирования гуморального и клеточного иммунитета (кроме информации от ECDC в Post Scriptum), разницу между тестом на нейтрализующие антитела IgG к RBD (рецепторсвязывающему) домену белка S1 (spike — шип) и тестом на антитела к нуклеокапсидному (N) белку.

Это важно, но сейчас нет в этом необходимости.

Постараемся найти в океане информации ответ на основной вопрос и рассмотрим еще один: зачем необходимы долгие клинические исследования, если можно — «как говорят» — определить эффективность вакцины по результатам теста на антитела к SARS-CoV-2.

Приступая, зададим себе вопрос: как избежать того самого диссонанса в потоке противоречивой информации? Видимо, выбрав для себя наиболее авторитетный источник или источники информации. Можно сравнивать, анализировать, но остановиться на чем-то все равно придется. Или выбрать диссонанс…

В данном случае, изучение множества источников привело к выводам, обобщенным и опубликованным в материалах FDA, CDC и WHO. Начнем с них, а затем обсудим: возможны ли верные выводы без результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Тестирование на антитела в настоящее время не рекомендуется для оценки иммунитета после вакцинации от COVID-19

Это буквальный перевод с английского, полностью материалы можно прочитать на сайтах US Food and Drug Administration  и Centers for Disease Control and Prevention (Центра по контролю и профилактике заболеваний).

Переведем основное: «результаты утвержденных в настоящее время тестов на антитела к SARS-CoV-2 не должны использоваться для оценки уровня иммунитета или защиты человека от COVID-19 после вакцинации или для оценки необходимости вакцинации у непривитого человека.

Тесты на антитела к SARS-CoV-2 не оценивались для определения уровня защиты, обеспечиваемой иммунным ответом на вакцинацию COVID-19. Если результаты теста на антитела интерпретируются неправильно, существует потенциальный риск того, что не будут предприниматься достаточные меры предосторожности, увеличится риск заражения и распространения SARS-CoV-2.

Если человек вакцинирован: положительный результат теста может быть связан с предшествующим заражением коронавирусом, а не вакциной. Отрицательные результаты могут отражать неспособность тестов выявлять антитела, вырабатываемые в ответ на вакцины COVID-19.

Даже если положительный результат теста на антитела действительно является отражением иммунного ответа на вакцину, то отсутствует понимание того, что это означает с точки зрения защиты от коронавируса.

Если человек не был вакцинирован: положительный результат теста на антитела не означает наличие иммунитета и защиты от инфекции SARS-CoV-2, он означает только предшествующее инфицирование вирусом SARS-CoV-2.

Отдельное обращение к медицинским работникам: не интерпретируйте результаты качественных, полуколичественных или количественных тестов на антитела к SARS-CoV-2 как указание на определенный уровень иммунитета или защиты от инфекции.

Хотя положительный тест на антитела может указывать на возникновение иммунного ответа (сероконверсию), а отрицательный — на отсутствие иммунного ответа, необходимы дополнительные исследования. В настоящее время утвержденные тесты на антитела к SARS-CoV-2 не прошли валидацию для оценки специфического иммунитета или защиты от инфекции SARS-CoV-2.

Дополнительные исследования необходимы для того, чтобы лучше понять значение положительного или отрицательного теста на антитела, помимо собственно их наличия или отсутствия.»

СDC сообщает в утвердительном ответе на вопрос о необходимости вакцинирования переболевшим (FAQ, обновлено 15 июня 2021): «..эксперты еще не знают, как долго вы будете защищены от повторного заболевания после выздоровления от COVID-19… Если вы лечились от COVID-19 моноклональными антителами или плазмой выздоравливающих, вам следует подождать 90 дней, прежде чем вакцинироваться от COVID-19. Поговорите со своим врачом… CDC будет держать общественность в курсе по мере появления новых данных.»

Обратим внимание на материал в издании Medtechdive — «новости и аналитика в области медицинских технологий для профессионалов отрасли».

В статье FDA opposes COVID-19 antibody testing to assess post-vaccination immunity — «FDA выступает против тестирования антител COVID-19 для оценки поствакцинального иммунитета» — акцент на том, что «в будущем у нас будет более четкое понимание связи между результатами тестов на антитела и вероятностью защиты от COVID-19.

Генеральный директор LabCorp рассказал об этом инвесторам в начале этого года, объяснив, что «если есть количество — определенное число [антител] — при котором люди смогут чувствовать себя комфортно, летать, ходить на мероприятия, и так далее — то определение этого [числа] станет очень важным обстоятельством.» И заключение автора статьи: «вопрос в том, сможет ли наука реализовать этот план.»

А вот мнение ВОЗ: «недостаточно данных об эффективности вызванного антителами иммунитета и нельзя гарантировать точность «паспорта иммунитета» или «сертификата отсутствия риска».

Затем дополнение (Scientific Brief):
«В течение 4 недель после заражения у 90-99% людей, инфицированных вирусом SARS-CoV-2 определяются нейтрализующие антитела.
Сила и продолжительность иммунного ответа на SARS-CoV-2 полностью не изучены и в настоящее время данные свидетельствуют о том, что ответ зависит от возраста и тяжести симптомов.
Доступные научные данные показывают, что у большинства людей иммунный ответ устойчив и защищает от повторного заражения в течение как минимум 6-8 месяцев после заражения.
Некоторые вариантные вирусы SARS-CoV-2 с ключевыми изменениями в шиповом белке (S-белок) имеют пониженную чувствительность к нейтрализации антителами.
Способность вновь появляющихся разновидностей вируса уклоняться от иммунных ответов находится в процессе исследований.
Существует множество доступных серологических тестов, которые измеряют реакцию антител на инфекцию SARS-CoV-2, но в настоящее время
время корреляция результатов с защитой не совсем понятна.

И в Выводах (Conclusions): «доступные тесты и имеющиеся знания не позволяют сделать вывод о продолжительности иммунитета и надежности защиты от повторного заражения…»

Оставим в стороне некоторые противоречия — в материале WHO 33 ссылки на научные работы — обратим внимание на выводы.

Получается, что наличие или отсутствие антител — и их количество при наличии — может свидетельствовать только о перенесенном инфицировании или отсутствии такового. И это обстоятельство не гарантирует — ничего и никому.
Пока так.
Не говоря уже о возможных ложноположительных и ложноотрицательных результатах.

И тут возникает вопрос — если тест на антитела не является показателем эффективности вакцины, то что этим показателем является?

Клинические исследования

«Всем известно», что далеко не каждая фармацевтическая компания может позволить себе полный цикл создания нового препарата — от синтеза до массового использования. Очень сложно и очень дорого. Основное число компаний производит дженерики. А полный цикл способны осилить только очень крупные и очень зубастые акулы капитализма.

Основой испытаний нового лекарственного средства является рандомизированное, мультинациональное, мультицентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, проводимое в несколько этапов (фаз).
Определяются первичные и вторичные конечные точки исследования.

Рандомизированно, то есть случайным образом распределяются на группы пациенты (добровольцы). Часть из них получает настоящий препарат, а часть — плацебо, не содержащее основного действующего вещества.

Двойной слепой метод заключается в том, что не только пациенты, но и врачи не знают, что принимает пациент — исследуемый препарат или плацебо. Результаты, эффективность, побочные действия, оцениваются по определенному протоколу. «Путевка в жизнь» — при достоверной, проверенной на большом массиве данных эффективности, при допустимом протоколом побочном действии — по количеству случаев и их сущности.

Успеха испытаний никто не гарантирует.

Почему же акулы так рискуют, вкладывая огромные средства без гарантий положительного результата? В случае успеха расчет на монополию и прибыль, но зачем рисковать-то? Разве нельзя испытывать по-другому?

Нельзя. Ни биологические и физико-химические модели, ни культуры клеток, ни лабораторные животные, никакие иные методы не способны заменить клинические исследования.

Именно так определяется истинная эффективность лекарственных средств. Кстати, и методов диагностики и лечения — тоже. Evidence-Based medicine — научно-доказательная медицина. Наиболее доказательны и объективны — рандомизированные контролируемые исследования (Randomized controlled trial, RCT).

Цель — получение точных, достоверных результатов о влиянии диагностических и лечебных методик на выздоровление, частоту ошибок и осложнений, продолжительность и качество жизни пациентов.

Такой подход снижает зависимость судьбы пациента от многих субъективных факторов. По результатам исследований формируется «золотой стандарт» для отдельных нозологий (заболеваний). Gold standart — оптимальный, доказавший наибольшую эффективность метод диагностики и лечения.

Обратим внимание на статью Первое исследование результатов массовой вакцинации. Оbservational study — исследованиие, в котором наблюдают за естественным ходом событий, не вмешиваясь и анализируя.

Результаты такого исследования — применения вакцины BNT162b2 мРНК — опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine (NEJM) 24 февраля 2021 года. Применения массового: в каждой группе — с вакцинированными и в контрольной — по 596 618 человек.

И интересно это тем, что подтверждена эффективность вакцины для предотвращения Covid-19 в неконтролируемых условиях. Результаты аналогичны эффективности, о которой сообщалось в предшествующем массовому применению рандомизированном исследовании.

Это в очередной раз доказывает, что нет иного метода сегодня для определения истинной эффективности средств профилактики и лечения.

А картина Эжена Делакруа на заставке уже была у нас однажды — в статье Пандемия, цугцванг и «Искусство войны» (июнь 2020). Что изменилось за год — вакцинация. Но и споров вокруг нее меньше не становится, и с выполнением различных рекомендаций — тоже дела не очень.

Остается процитировать тот же июньский (2020) призыв «соблюдать меры предосторожности. Иначе получится игра в пандемическом казино, в котором, как в любом казино, результат зависит от везения и воли случая.»

И снова обратиться к стратегу Сунь Цзы и сделать выводы. Как всегда — разные?

Правило ведения войны заключается в том, чтобы не полагаться на то, что противник не придет, а полагаться на то, с чем я могу его встретить; не полагаться на то, что он не нападет, а полагаться на то, что я сделаю нападение на себя невозможным для него.

«Искусство войны». Сунь Цзы, стратег и философ, VI-V век до н.э.

Post Scriptum

Понятны письма и комментарии, с отсылками к когда-то изданным учебникам и руководствам, прежним знаниям и умениям.
Однако, ситуация новая. Для всех. В том числе, для все читавших и знающих.
Результаты отдельных исследований могут противоречить друг другу.
Использование отдельных примеров в качестве доказательства — не доказательство совсем.
Исследования проводятся во многих странах, рекомендации появляются в результате обобщения большого массива данных и по мере подтверждения предположений.

В отношении клеточного иммунитета — B- и T-лимфоцитов (клеток иммунологической памяти): в обзоре ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) Immune responses and immunity to SARS-CoV-2 (от 18 мая 2021) отмечается, что «хотя существуют доказательства иммунного ответа как В-клеток памяти, так и Т-клеток у людей, инфицированных SARS-CoV-2, а также у вакцинированных лиц, четкие корреляты защитного иммунитета еще предстоит определить.

Появление новых вариантов SARS-CoV-2 с повышенной вирулентностью и агрессивностью подчеркивает необходимость дополнительных исследований на уровне популяции, оценивающих продолжительность действия и перекрестную реактивность В-клеток и Т-клеток при появлении вариантов SARS-CoV-2.»

В новой ситуации все идет не так.
Вспомним обещания «неопасного сезонного как-бы гриппа». В марте 2020 в статье Пандемия, коронавирус и королева всех наук опубликовали свои расчеты CFR (сase fatality rate (ratio), показавшие — ничего общего. И тогда это было не так, и сегодня далеко не так — несмотря на накопленный опыт лечения. Объяснения и принцип расчета в статье есть, при желании можно рассчитать и сравнить.

Вспомним слова шоуменов, в том числе от медицины, о том, что “умирают только те, кому и так положено” – слова, находящиеся за гранью медицинской деонтологии и sensus communis.

Вспомним обещания неизбежного снижения вирулентности и агрессивности с каждым новым штаммом: «вирус ведь не заинтересован…»
А теперь —  «Дельта», а уже и «Дельта-плюс»…
Не так все, совсем не так.

Сложно переоценить вклад СМИ и корона-шоу в распространение пандемии.
Не распространение информации о пандемии, а распространение собственно заболевания — COVID-19.

Берегите себя!

Оставляем за собой право удалять комментарии с  призывами – прямыми или косвенными – к отказу от исполнения необходимых для остановки пандемии мер. Считаем это профилактическим мероприятием.