Пандемия: являются ли тесты на наличие антител показателем уровня иммунитета и защиты
О значении тестов на антитела и почему клинические исследования являются "золотым стандартом" современной медицины.

Распространение пандемии COVID-19 вызвало и пандемию систематических ошибок и когнитивного диссонанса. Причины отрицания, нежелания выполнять рекомендации, недоверия вакцинации, роль в этом явлении некоторых тенденций, характерных для современной медицины — рассматривали ранее.
Оставайтесь дома: поговорим об этом по-взрослому (апрель 2020),
Пандемия, ошибка наблюдателя и когнитивный диссонанс (октябрь 2020), Пандемия, как зеркало прогресса, ведущего к деградации (в III частях, январь-февраль 2021).
Упоминание вакцинации вызывает оживленную — до ожесточения — дискуссию, вступать в которую нет смысла. Корона-шоу свое дело сделали и делать продолжают. Вопросы доверия решены, мнения определены, общие выводы — сформированы. Практически каждым человеком — для себя и не только. А обскурантизм, в котором стороны обвиняют друг друга — это вообще другое.
Поэтому наша тема — часто встречаемый вопрос, вынесенный в заголовок. Не будем усложнять и углубляться в процессы формирования гуморального и клеточного иммунитета (кроме информации от ECDC в Post Scriptum), разницу между тестом на нейтрализующие антитела IgG к RBD (рецепторсвязывающему) домену белка S1 (spike — шип) и тестом на антитела к нуклеокапсидному (N) белку.
Это важно, но сейчас нет в этом необходимости.
Постараемся найти в океане информации ответ на основной вопрос и рассмотрим еще один: зачем необходимы долгие клинические исследования, если можно — «как говорят» — определить эффективность вакцины по результатам теста на антитела к SARS-CoV-2.
Приступая, зададим себе вопрос: как избежать того самого диссонанса в потоке противоречивой информации? Видимо, выбрав для себя наиболее авторитетный источник или источники информации. Можно сравнивать, анализировать, но остановиться на чем-то все равно придется. Или выбрать диссонанс…
В данном случае, изучение множества источников привело к выводам, обобщенным и опубликованным в материалах FDA, CDC и WHO. Начнем с них, а затем обсудим: возможны ли верные выводы без результатов рандомизированных контролируемых клинических исследований.
Это буквальный перевод с английского, полностью материалы можно прочитать на сайтах US Food and Drug Administration и Centers for Disease Control and Prevention (Центра по контролю и профилактике заболеваний).
Переведем основное: «результаты утвержденных в настоящее время тестов на антитела к SARS-CoV-2 не должны использоваться для оценки уровня иммунитета или защиты человека от COVID-19 после вакцинации или для оценки необходимости вакцинации у непривитого человека.
Тесты на антитела к SARS-CoV-2 не оценивались для определения уровня защиты, обеспечиваемой иммунным ответом на вакцинацию COVID-19. Если результаты теста на антитела интерпретируются неправильно, существует потенциальный риск того, что не будут предприниматься достаточные меры предосторожности, увеличится риск заражения и распространения SARS-CoV-2.
Если человек вакцинирован: положительный результат теста может быть связан с предшествующим заражением коронавирусом, а не вакциной. Отрицательные результаты могут отражать неспособность тестов выявлять антитела, вырабатываемые в ответ на вакцины COVID-19.
Даже если положительный результат теста на антитела действительно является отражением иммунного ответа на вакцину, то отсутствует понимание того, что это означает с точки зрения защиты от коронавируса.
Если человек не был вакцинирован: положительный результат теста на антитела не означает наличие иммунитета и защиты от инфекции SARS-CoV-2, он означает только предшествующее инфицирование вирусом SARS-CoV-2.
Отдельное обращение к медицинским работникам: не интерпретируйте результаты качественных, полуколичественных или количественных тестов на антитела к SARS-CoV-2 как указание на определенный уровень иммунитета или защиты от инфекции.
Хотя положительный тест на антитела может указывать на возникновение иммунного ответа (сероконверсию), а отрицательный — на отсутствие иммунного ответа, необходимы дополнительные исследования. В настоящее время утвержденные тесты на антитела к SARS-CoV-2 не прошли валидацию для оценки специфического иммунитета или защиты от инфекции SARS-CoV-2.
Дополнительные исследования необходимы для того, чтобы лучше понять значение положительного или отрицательного теста на антитела, помимо собственно их наличия или отсутствия.»
СDC сообщает в утвердительном ответе на вопрос о необходимости вакцинирования переболевшим (FAQ, обновлено 15 июня 2021): «..эксперты еще не знают, как долго вы будете защищены от повторного заболевания после выздоровления от COVID-19… Если вы лечились от COVID-19 моноклональными антителами или плазмой выздоравливающих, вам следует подождать 90 дней, прежде чем вакцинироваться от COVID-19. Поговорите со своим врачом… CDC будет держать общественность в курсе по мере появления новых данных.»
Обратим внимание на материал в издании Medtechdive — «новости и аналитика в области медицинских технологий для профессионалов отрасли».
В статье FDA opposes COVID-19 antibody testing to assess post-vaccination immunity — «FDA выступает против тестирования антител COVID-19 для оценки поствакцинального иммунитета» — акцент на том, что «в будущем у нас будет более четкое понимание связи между результатами тестов на антитела и вероятностью защиты от COVID-19.
Генеральный директор LabCorp рассказал об этом инвесторам в начале этого года, объяснив, что «если есть количество — определенное число [антител] — при котором люди смогут чувствовать себя комфортно, летать, ходить на мероприятия, и так далее — то определение этого [числа] станет очень важным обстоятельством.» И заключение автора статьи: «вопрос в том, сможет ли наука реализовать этот план.»
А вот мнение ВОЗ: «недостаточно данных об эффективности вызванного антителами иммунитета и нельзя гарантировать точность «паспорта иммунитета» или «сертификата отсутствия риска».
Затем дополнение (Scientific Brief):
«В течение 4 недель после заражения у 90-99% людей, инфицированных вирусом SARS-CoV-2 определяются нейтрализующие антитела.
Сила и продолжительность иммунного ответа на SARS-CoV-2 полностью не изучены и в настоящее время данные свидетельствуют о том, что ответ зависит от возраста и тяжести симптомов.
Доступные научные данные показывают, что у большинства людей иммунный ответ устойчив и защищает от повторного заражения в течение как минимум 6-8 месяцев после заражения.
Некоторые вариантные вирусы SARS-CoV-2 с ключевыми изменениями в шиповом белке (S-белок) имеют пониженную чувствительность к нейтрализации антителами.
Способность вновь появляющихся разновидностей вируса уклоняться от иммунных ответов находится в процессе исследований.
Существует множество доступных серологических тестов, которые измеряют реакцию антител на инфекцию SARS-CoV-2, но в настоящее время
время корреляция результатов с защитой не совсем понятна.
И в Выводах (Conclusions): «доступные тесты и имеющиеся знания не позволяют сделать вывод о продолжительности иммунитета и надежности защиты от повторного заражения…»
Оставим в стороне некоторые противоречия — в материале WHO 33 ссылки на научные работы — обратим внимание на выводы.
Получается, что наличие или отсутствие антител — и их количество при наличии — может свидетельствовать только о перенесенном инфицировании или отсутствии такового. И это обстоятельство не гарантирует — ничего и никому.
Пока так.
Не говоря уже о возможных ложноположительных и ложноотрицательных результатах.
И тут возникает вопрос — если тест на антитела не является показателем эффективности вакцины, то что этим показателем является?
«Всем известно», что далеко не каждая фармацевтическая компания может позволить себе полный цикл создания нового препарата — от синтеза до массового использования. Очень сложно и очень дорого. Основное число компаний производит дженерики. А полный цикл способны осилить только очень крупные и очень зубастые акулы капитализма.
Основой испытаний нового лекарственного средства является рандомизированное, мультинациональное, мультицентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, проводимое в несколько этапов (фаз).
Определяются первичные и вторичные конечные точки исследования.
Рандомизированно, то есть случайным образом распределяются на группы пациенты (добровольцы). Часть из них получает настоящий препарат, а часть — плацебо, не содержащее основного действующего вещества.
Двойной слепой метод заключается в том, что не только пациенты, но и врачи не знают, что принимает пациент — исследуемый препарат или плацебо. Результаты, эффективность, побочные действия, оцениваются по определенному протоколу. «Путевка в жизнь» — при достоверной, проверенной на большом массиве данных эффективности, при допустимом протоколом побочном действии — по количеству случаев и их сущности.
Успеха испытаний никто не гарантирует.
Почему же акулы так рискуют, вкладывая огромные средства без гарантий положительного результата? В случае успеха расчет на монополию и прибыль, но зачем рисковать-то? Разве нельзя испытывать по-другому?
Нельзя. Ни биологические и физико-химические модели, ни культуры клеток, ни лабораторные животные, никакие иные методы не способны заменить клинические исследования.
Именно так определяется истинная эффективность лекарственных средств. Кстати, и методов диагностики и лечения — тоже. Evidence-Based medicine — научно-доказательная медицина. Наиболее доказательны и объективны — рандомизированные контролируемые исследования (Randomized controlled trial, RCT).
Цель — получение точных, достоверных результатов о влиянии диагностических и лечебных методик на выздоровление, частоту ошибок и осложнений, продолжительность и качество жизни пациентов.
Такой подход снижает зависимость судьбы пациента от многих субъективных факторов. По результатам исследований формируется «золотой стандарт» для отдельных нозологий (заболеваний). Gold standart — оптимальный, доказавший наибольшую эффективность метод диагностики и лечения.
Обратим внимание на статью Первое исследование результатов массовой вакцинации. Оbservational study — исследованиие, в котором наблюдают за естественным ходом событий, не вмешиваясь и анализируя.
Результаты такого исследования — применения вакцины BNT162b2 мРНК — опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine (NEJM) 24 февраля 2021 года. Применения массового: в каждой группе — с вакцинированными и в контрольной — по 596 618 человек.
И интересно это тем, что подтверждена эффективность вакцины для предотвращения Covid-19 в неконтролируемых условиях. Результаты аналогичны эффективности, о которой сообщалось в предшествующем массовому применению рандомизированном исследовании.
Это в очередной раз доказывает, что нет иного метода сегодня для определения истинной эффективности средств профилактики и лечения.
А картина Эжена Делакруа на заставке уже была у нас однажды — в статье Пандемия, цугцванг и «Искусство войны» (июнь 2020). Что изменилось за год — вакцинация. Но и споров вокруг нее меньше не становится, и с выполнением различных рекомендаций — тоже дела не очень.
Остается процитировать тот же июньский (2020) призыв «соблюдать меры предосторожности. Иначе получится игра в пандемическом казино, в котором, как в любом казино, результат зависит от везения и воли случая.»
И снова обратиться к стратегу Сунь Цзы и сделать выводы. Как всегда — разные?
Правило ведения войны заключается в том, чтобы не полагаться на то, что противник не придет, а полагаться на то, с чем я могу его встретить; не полагаться на то, что он не нападет, а полагаться на то, что я сделаю нападение на себя невозможным для него.
«Искусство войны». Сунь Цзы, стратег и философ, VI-V век до н.э.
Понятны письма и комментарии, с отсылками к когда-то изданным учебникам и руководствам, прежним знаниям и умениям.
Однако, ситуация новая. Для всех. В том числе, для все читавших и знающих.
Результаты отдельных исследований могут противоречить друг другу.
Использование отдельных примеров в качестве доказательства — не доказательство совсем.
Исследования проводятся во многих странах, рекомендации появляются в результате обобщения большого массива данных и по мере подтверждения предположений.
В отношении клеточного иммунитета — B- и T-лимфоцитов (клеток иммунологической памяти): в обзоре ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) Immune responses and immunity to SARS-CoV-2 (от 18 мая 2021) отмечается, что «хотя существуют доказательства иммунного ответа как В-клеток памяти, так и Т-клеток у людей, инфицированных SARS-CoV-2, а также у вакцинированных лиц, четкие корреляты защитного иммунитета еще предстоит определить.
Появление новых вариантов SARS-CoV-2 с повышенной вирулентностью и агрессивностью подчеркивает необходимость дополнительных исследований на уровне популяции, оценивающих продолжительность действия и перекрестную реактивность В-клеток и Т-клеток при появлении вариантов SARS-CoV-2.»
В новой ситуации все идет не так.
Вспомним обещания «неопасного сезонного как-бы гриппа». В марте 2020 в статье Пандемия, коронавирус и королева всех наук опубликовали свои расчеты CFR (сase fatality rate (ratio), показавшие — ничего общего. И тогда это было не так, и сегодня далеко не так — несмотря на накопленный опыт лечения. Объяснения и принцип расчета в статье есть, при желании можно рассчитать и сравнить.
Вспомним слова шоуменов, в том числе от медицины, о том, что “умирают только те, кому и так положено” – слова, находящиеся за гранью медицинской деонтологии и sensus communis.
Вспомним обещания неизбежного снижения вирулентности и агрессивности с каждым новым штаммом: «вирус ведь не заинтересован…»
А теперь — «Дельта», а уже и «Дельта-плюс»…
Не так все, совсем не так.
Сложно переоценить вклад СМИ и корона-шоу в распространение пандемии.
Не распространение информации о пандемии, а распространение собственно заболевания — COVID-19.
Берегите себя!
Оставляем за собой право удалять комментарии с призывами – прямыми или косвенными – к отказу от исполнения необходимых для остановки пандемии мер. Считаем это профилактическим мероприятием.