Немного теории

Если мы посмотрим, чем лечили заболевшего Covid-19 президента США, то увидим в списке противовирусный препарат ремдесивир, экспериментальный коктейль из двух антител — REGN-COV2, дексаметазон, цинк, витамин Д, фамотидин, мелатонин, аспирин, оксигенотерапию. Эти средства лечащие врачи сочли наиболее эффективными, исходя из клинической картины, а также знаний и опыта, накопленных к первой декаде октября 2020.

Обратим особое внимание на ремдесивир исходя из общих принципов противовирусной терапии, а также потому, что 8 октября 2020 в журнале New England Journal of Medicine опубликована статья с итогами международного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности ремдесивира при Covid-19.

Почему это важно — именно этот вид исследования является наиболее научно-доказательным («золотой стандарт») при испытании нового препарата или при новом применении препарата ранее известного, но эффективного при лечении иных заболеваний.

Проводятся такие исследования в разных странах, независимых друг от друга клиниках, по единой методике, с целью получения статистически значимого обоснования эффективности или отсутствия такового.

Подбирается сходная по определенным показателям, диагнозу прежде всего, группа пациентов. Рандомизированно, то есть случайно, делится на подгруппы, и часть пациентов получает настоящий препарат, а часть плацебо –  внешне похожие препараты, не содержащие основного действующего вещества.

Двойной слепой метод заключается в том, что не только пациенты, но и врачи не знают, что принимает пациент, исследуемый препарат или плацебо.

Все результаты, эффективность лечения, побочные действия, оцениваются по определенному протоколу. Лекарства получают «путевку в жизнь» при статистически достоверной, проверенной на большом массиве данных эффективности, а также при допустимом протоколом побочном действии – по количеству случаев и их сущности.

Основной принцип противовирусной терапии, как и лечения любого заболевания — начинать как можно раньше, прерывая процесс на ранней стадии.
Если представить развитие тяжелой болезни, последствий тяжелых травм и ранений, в виде рисунка, то получится пирамида.

На самой ее вершине — этиология, причина возникновения, запускающая механизм развития патологического процесса (патогенез).

По мере развития процесса и продвижения «от вершины к основанию», организм активирует каскад защитных систем: свертывания крови, калликреин-кининовую, арахидоновой кислоты, иммунную, и так далее.

При определенных условиях, защитники становятся агрессорами — уже не защищают, а нападают, — и независимо от причины собственной активации, начинают организм разрушать. В числе агрессоров и «цитокиновый шторм».

По мере продвижения, появляются все новые проявления болезни, и в основании пирамиды — осложнения; симптомы и синдромы, характерные и для тяжелого течения Covid-19: острый респираторный дистресс синдром (ARDS), септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, полиорганная недостаточность.. 

При различной патологии и разных ее формах, путь от вершины к основанию занимает разное время, но в любом случае — развитие болезни необходимо останавливать как можно раньше, как можно ближе к вершине этой пирамиды.
До появления тяжелой дыхательной недостаточности, тромбов и других множественных проявлений, свойственных экстремальным состояниям; до the sequential organ failure assessment (SOFA).

Этим отличается лечение этиопатогенетическое от симптоматического и посиндромного, при котором помощь отстает на один-два шага, реагируя на проявления болезни.

Процесс создания надежной вакцины пока не завершен. Продолжается активный поиск препаратов, способных остановить болезнь, предупредить «утяжеление» состояния и различные осложнения.

И естественно, что особое внимание — к тем противовирусным препаратам, которые доказывают свою способность блокировать размножение вирусов.

Ремдесивир

Противовирусный препарат Ремдесивир, ингибитор вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы (то есть, препятствующий репликации вируса) создан компанией Gilead Sciences.

Как сообщает компания, этому предшествовали более чем десятилетние антивирусные исследования, и препарат обладает широким спектром противовирусной активности как in vitro, так и in vivo в моделях на животных, против множества новых вирусных патогенов, включая Эбола, SARS, Marburg, MERS и SARS-CoV-2, вызывающий Covid-19.

В мае проведены испытания показавшие, что включение в терапию ремдесивира ускоряет выздоровление больных Covid-19. После этого ремдесивир стал первым препаратом, получившим разрешение FDA на экстренное использование в США — для лечения пациентов с тяжелыми формами Covid-19, с показаниями к оксигенотерапии и ИВЛ.

28 августа FDA распространило разрешение на экстренное использование ремдесивира для всех пациентов, госпитализированных с Covid-19, независимо от тяжести их заболевания. Эта форма разрешения FDA означает, что врачи могут назначать препарат своим пациентам в качестве неотложной помощи.

Экстренное использование разрешено только во время чрезвычайных ситуаций, когда предполагают, что потенциальные преимущества перевешивают известные и потенциальные риски.

Производитель препарата компания Gilead Sciences определила стоимость пятидневного курса лечения в 3120 долларов, включая двойную дозировку в первый день. Для некоторых государственных программ стоимость была снижена, а для правительств ряда стран за пределами США составила 2340 долларов за пятидневный курс.

Разрешение FDA на экстренное использование и разрешение на временное использование еще в 50 странах мира не отменило необходимости исследования продолжать. Восьмого октября в журнале New England Journal of Medicine опубликована статья Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report.

Как мы уже знаем, в статье подведены итоги международного рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования эффективности ремдесивира при лечении больных coronavirus disease 2019 (Covid-19) с поражением нижних дыхательных путей.

В исследовании принимали участие 1062 пациента, 541 из них получали ремдесивир и 521 — плацебо. У тех, кто получал ремдесивир, среднее время выздоровления составило 10 дней, по сравнению с 15 днями у тех, кто получал плацебо. В группе пациентов с более тяжелыми формами (In the severe disease stratum) эта разница составила 7 дней.

Применение ремдесивира уменьшало вероятность прогрессирования болезни — до более тяжелых стадий заболевания, с необходимостью оксигенотерапии и ИВЛ. Рассчитанная по методу Каплана-Мейера летальность к 15-му дню составила 6,7% в группе ремдесивира и 11,9% в группе плацебо; оценки к 29-му дню составили 11,4% и 15,2% в двух группах, соответственно.

Чем короче период пребывания пациента в стационаре, тем меньше опасность внутрибольничной инфекции и различных осложнений. Серьезные побочные эффекты при лечении Covid-19 отмечены у 131 из 532 пациентов, получавших ремдесивир (24.6%) и у 163 из 516 пациентов, получавших плацебо (31.6%).

Исследователи делают вывод о превосходстве ремдесивира над плацебо — в сокращении времени до выздоровления у взрослых, которые были госпитализированы с Covid-19 и имели признаки поражения нижних дыхательных путей.

В результатах исследований, в отличие от рекламных материалов, всегда выводы приводятся по-научному сдержанно, в соответствии с поставленными целями и решаемыми в ходе исследования задачами.

Если речь идет не об общих принципах и подходах, а о применении конкретных препаратов, мы также приводим имеющиеся у нас на момент публикации научные данные, оставляя читателям право их интерпретации.

На вопросы по поводу применения также противовирусного фавипиравира и его дженериков для лечения Covid-19 мы ответили в статье от 20 сентября и в последующем Post Scriptum.

P.S. 22 октября 2020 FDA одобрен антивирусный препарат ремдесивир для лечения больных COVID-19.