1962 год. Более 40 лет назад завершилась самая массовая из всех известных пандемий – “испанка” или Spanish Flu – причиной которой явился вирус А (H1N1). И немногим менее 60 лет остается до появления вируса SARS-CoV-2, вызвавшего пандемию COVID-19.

В иллюстрации итальянского художника Вальтера Молино (Walter Molino), опубликованой в La Domenica del Corriere в 1962 году, изображена улица 2022 года, заполненная индивидуальными средствами передвижения.
Представить, что начиная с 2020 обсуждаться будут, в основном, индивидуальные средства защиты, не столь технически продвинутые, было сложно. Однако, до 2022 время еще есть.

Прогнозы и сценарии

По поводу ближайшего и отдаленного будущего пандемии слов говорится и пишется много. Зачем они вообще, нужны, прогнозы и сценарии?

Для планирования, выбора образа жизни в предлагаемых обстоятельствах. И важны не слова шоуменов, а публикации в научных журналах. Обратим внимание на статью How the pandemic might play out in 2021 and beyond, опубликованную в журнале Nature 5 августа 2020 года.

В 2009 году Nature, основанный в 1869, вошел в опубликованный Special Libraries Association список 100 самых влиятельных журналов в области биологии и медицины за последние 100 лет (100 most influential journals of Biology & Medicine over the last 100 years), занял первое место в списке и был назван «журналом столетия».

В упомянутой статье ученые из разных стран рассказывают о своем видении того, что нас ждет в 2021 году и в последующем за ним времени.

Цугцванг и казино

Что день грядущий мне готовит?
Его мой взор напрасно ловит,
В глубокой мгле таится он. 

А.С.Пушкин.  Из романа в стихах «Евгений Онегин».

Цугцванг и казино — так мы охарактеризовали происходящее в опубликованной в июне статье. Сверим, соответствует ли это определение прогнозам и сценариям в Nature. Переведем все основное, что никак не помешает желающим прочитать статью в Nature, пройдя по ссылке.

— «Июнь 2021 года. Мир находится в состоянии пандемии уже полтора года. Вирус продолжает медленно распространяться; прерывистые введения карантина — это новая норма. Одобренная вакцина предлагает защиту на шесть месяцев, но сложности при заключении международных контрактов на поставки замедляют вакцинацию. Во всем мире 250 миллионов инфицированных, 1 миллион 750 тысяч погибших.

Сценарии, подобные этому, позволяют представить себе, как может развиваться пандемия COVID-19. Во всем мире эпидемиологи строят краткосрочные и долгосрочные прогнозы с тем, чтобы подготовиться и приостановить распространение вируса SARS-CoV-2 и его воздействие на организм, следствием чего является заболевание — COVID-19.

Хотя их прогнозы и сроки различаются, разработчики моделей сходятся в двух вещах: COVID-19 никуда не денется, а будущее зависит от множества неизвестных. В том числе от того, выработают ли люди устойчивый иммунитет к вирусу, влияет ли сезонность на его распространение и — возможно, самое главное — выбора, сделанного правительствами и отдельными людьми.

«Многие места открываются (для посещений), а многие — нет. На самом деле мы еще не знаем, что будет дальше, — говорит Розалинд Эгго, исследователь Лондонской школы гигиены и тропической медицины (LSHTM).

«Будущее будет во многом зависеть от того, насколько будет распространен отказ от социального дистанцирования и какие меры профилактики мы предпримем», — говорит Джозеф Ву, занимающийся моделированием заболеваний в Университете Гонконга. Недавние модели и свидетельства успеха карантинных мер предполагают, что изменения в поведении могут снизить распространение COVID-19, если большинство людей будет им следовать.

На прошлой неделе число подтвержденных случаев заражения COVID-19 во всем мире превысило 15 миллионов, и около 650 000 человек умерли (уже 19 440 423 и 722 706).

По словам Йонатана Града, эпидемиолога из Гарвардской школы здравоохранения им. Т.Чана (T.H. Chan) в Бостоне, ограничения во многих странах ослабевают, что заставляет некоторых людей предполагать, что пандемия заканчивается. «Но это не так. Нам предстоит долгий путь».

Если окажется, что иммунитет к вирусу длится менее года, как и у других уже циркулирующих коронавирусов человека, то могут наблюдаться ежегодные всплески COVID-19 вплоть до 2025 года и далее.

Что будет в ближайшем будущем?

Течение пандемиии меняется от страны к стране. Такие страны, как Китай, Новая Зеландия и Руанда, достигли низкого уровня заболеваемости — после карантинных мер различной продолжительности — и ослабляют ограничения, наблюдая за отдельными вспышками. В других странах, например в США и Бразилии, число случаев заболевания быстро растет после того, как правительства или стремительно сняли ограничения, или никогда не вводили их в действие по всей стране.

Последняя группа очень обеспокоила разработчиков моделей будущего. В Южной Африке, которая сейчас занимает пятое место в мире по общему количеству случаев COVID-19, по оценке консорциума специалистов, страну может ждать пик в августе или сентябре, когда будет около миллиона активных случаев, и до 13 миллионов симптоматических проявлений к началу ноября.

Но есть и обнадеживающие новости после ослабления карантинных мер. Ранние данные свидетельствуют о том, что изменения в личном поведении, такие как мытье рук и ношение масок, по-прежнему помогают препятствовать распространению заболевания.

«Недооценивается, насколько изменилось поведение людей с точки зрения ношения масок, мытья рук и социального дистанцирования. Ничего подобного ранее не было» — говорит Самир Бхатт, эпидемиолог-инфекционист Имперского колледжа Лондона.

Исследователи изучали, насколько полезно такое поведение. В Университете Анхемби Морумби в Сан-Паулу, Бразилия, биолог Осмар Пинто Нето и его коллеги разработали более 250 000 математических моделей стратегий социального дистанцирования, описанных как постоянные, прерывистые или «постепенное снижение» ограничений — наряду с ношением маски и мытьем рук.

Пришли к выводу, что если 50–65% людей проявляют осторожность, то снижение мер социального дистанцирования каждые 80 дней может помочь предотвратить дальнейшие пики инфицирования в следующие два года. «Нам нужно будет изменить культуру нашего взаимодействия с другими людьми», — говорит Нето.

В целом, это хорошая новость — даже без тестирования или вакцины поведение может существенно повлиять на передачу болезни, добавляет он.

Специалист по моделированию инфекционных заболеваний Хорхе Веласко-Эрнандес из Национального автономного университета Мексики в Хурикильи и его коллеги обнаружили, что если 70% населения Мексики предпримет меры личного характера, такие как мытье рук и ношение масок, следуя добровольной изоляции, начавшейся в конце марта, то вспышка заболевания в стране снизится после пика в конце мая или начале июня.

Однако, 1 июня правительство отменило меры изоляции, и вместо того, чтобы снизиться, большое число еженедельных смертей от COVID-19 осталось на прежнем уровне. Команда Веласко-Эрнандес считает, что два публично отмечаемых государственных праздника стали событиями, вызвавшими высокие уровни заражения.

Исследователи говорят, что в регионах, где COVID-19, похоже, идет на убыль, лучшим подходом является тщательное наблюдение путем тестирования и выявления новых случаев заболевания, и отслеживания их контактов. Такова, например, ситуация в Гонконге.

«Мы экспериментируем, наблюдаем и медленно приспосабливаемся», — говорит Ву. Он ожидает, что эта стратегия предотвратит резкое возобновление распространения заболевания — если только увеличение воздушного движения не приведет к значительному количеству завезенных случаев.

Какое именно отслеживание контактов и изоляция требуются для эффективного сдерживания вспышки заболевания? Анализ, проведенный в Центре математического моделирования инфекционных заболеваний при LSHTM рабочей группой COVID-19, привел к выводу, что отслеживание контактов должно быть быстрым и обширным — отслеживание 80% контактов в течение нескольких дней.

Отследить 80% контактов может быть практически невозможно в регионах с тысячами новых случаев заражения в неделю — и, что еще хуже, даже самое высокое количество случаев, вероятно, будет заниженным.

В июньском препринте группы Массачусетского технологического института (MIT) в Кембридже, анализирующей данные тестирования на COVID-19 из 84 стран, предполагается, что распространенность инфекции была в 12 раз выше, а смертность на 50% выше, чем официально сообщалось ранее.

«Случаев гораздо больше, чем показывают данные. Как следствие, существует более высокий риск заражения, чем люди могут себе представить », — говорит Джон Стерман, соавтор исследования и директор MIT System Dynamics Group.

На данный момент такие усилия, как социальное дистанцирование, должны продолжаться как можно дольше, чтобы предотвратить вторую крупную вспышку, говорит эпидемиолог-инфекционист Бхатт. «То есть до зимних месяцев, когда все снова становится немного опаснее».

Что будет, когда станет холодно?

Теперь уже ясно, что лето не останавливает распространение SARS-CoV-2, но теплая погода может помочь в его сдерживании в регионах с умеренным климатом. В регионах, в которых во второй половине 2020 года станет холоднее, вероятно увеличение распространения вируса, по мнению экспертов.

Многие респираторные вирусы человека — гриппа, другие известные коронавирусы и респираторно-синцитиальный вирус (RSV) — сезонные, приводят к зимним вспышкам, поэтому вполне вероятно, что SARS-CoV-2 последует их примеру.

По мнению Акико Ивасаки, иммунобиолога из Йельской школы медицины в Нью-Хейвене, «уровень заражения SARS-CoV-2, а также потенциальный исход заболевания будут хуже зимой». Факты свидетельствуют о том, что сухой зимний воздух способствует стабильности и передаче респираторных вирусов, а иммунная защита дыхательных путей может нарушаться при вдыхании сухого воздуха, добавляет она.

В более холодную погоду люди с большей вероятностью будут оставаться в помещении, где передача вируса представляет больший риск, говорит Ричард Неер, биолог из Базельского университета в Швейцарии. Группа Неера провела моделирование, показавшее, что сезонные колебания, вероятно, повлияют на распространение вируса и могут затруднить сдерживание его распространения в северном полушарии этой зимой.

В будущем вспышки COVID-19 могут возникать волнами каждую зиму. Риск для взрослых, которые уже переболели, может снижаться, как и в случае с гриппом, но это будет зависеть от того, насколько быстро ослабеет иммунитет к этому коронавирусу, говорит Неер. Более того, сочетание COVID-19, гриппа и RSV осенью и зимой может стать сложной задачей для врачей, говорит Веласко-Эрнандес, который создает модель взаимодействия таких вирусов.

Остается неизвестным, может ли заражение другими коронавирусами человека обеспечить какую-либо защиту от SARS-CoV-2. В эксперименте по культивированию клеток с участием SARS-CoV-2 и тесно связанного с ним SARS-CoV антитела одного коронавируса могли связываться с другим коронавирусом, но не выводили из строя или нейтрализовали его.

Чтобы положить конец пандемии, вирус должен быть либо уничтожен во всем мире, что, по мнению большинства ученых, практически невозможно из-за его широкого распространения, либо люди должны создать достаточный иммунитет путем инфицирования или вакцинации. Для этого 55–80% населения должны иметь иммунитет, по разным оценкам и в зависимости от страны.

К сожалению, первые опросы показывают, что предстоит еще долгий путь. Результаты тестирования на антитела для определения — воздействовал ли вирус на человека — показывают, что инфицирована лишь небольшая часть людей, и это же подтверждают результаты моделирования.

Исследование, проведенное в 11 европейских странах, показало, что уровень инфицирования до 4 мая составлял 3–4% от всего населения. В Соединенных Штатах, где было зарегистрировано более 150000 смертей от COVID-19, обследование тысяч образцов сыворотки, координированное Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, показало, что антитела найдены в интервале от 1% до 6,9% образцов, в зависимости от местности.

Что произойдет в 2021 году и в дальнейшем?

Развитие пандемии в следующем году будет в значительной степени зависеть от появления вакцины и от того, как долго иммунная система будет сохранять защитную функцию после вакцинации или выздоровления от инфекции. Многие вакцины обеспечивают защиту на десятилетия — например, против кори или полиомиелита — в то время как другие, включая вакцину против коклюша и гриппа, со временем прекращают свое защитное действие.

Точно так же, одни вирусные инфекции вызывают стойкий иммунитет, другие — временный. «Общая заболеваемость SARS-CoV-2 до 2025 года будет в решающей степени зависеть от продолжительности иммунитета», — написали Йонатан Град, эпидемиолог из Гарварда Марк Липсич — и их коллеги — в майской статье, посвященной изучению возможных сценариев.

Исследователям пока мало известно о том, как долго сохраняется иммунитет против SARS-CoV-2. Одно исследование выздоравливающих пациентов показало, что нейтрализующие антитела сохраняются до 40 дней после начала инфекции; несколько других исследований показывают, что уровни антител снижаются через несколько недель или месяцев.

Если COVID-19 в этом отношении аналогичен SARS, то антитела могут сохраняться на высоком уровне в течение 5 месяцев с медленным снижением в течение 2–3 лет. Производство антител — не единственная форма иммунной защиты; В- и Т-клетки также защищают от будущих встреч с вирусом, и пока мало что известно об их роли при инфицировании SARS-CoV-2.

По словам Майкла Остерхольма, директора Центра исследований и политики в области инфекционных заболеваний (CIDRAP) при Университете Миннесоты, чтобы получить четкий ответ на вопрос об иммунитете, исследователям потребуется долгое время следить за большим количеством людей. «Нам просто придется подождать».

Если вирус продолжит быстро распространяться в отсутствие вакцины или устойчивого иммунитета, «мы увидим регулярную широкую циркуляцию вируса», — говорит Град. В этом случае вирус станет эндемическим, говорит Пуллиам. «Это было бы очень болезненным явлением».

Команда из Гарварда предполагает, что если вирус вызывает кратковременный иммунитет — аналогично двум другим человеческим коронавирусам, OC43 и HKU1, для которых иммунитет длится около 40 недель, — тогда люди могут заразиться повторно и могут возникать ежегодные вспышки.

Дополнительный отчет CIDRAP, основанный на изучении тенденций, характерных для восьми глобальных пандемий гриппа, указывает на значительную активность COVID-19 в течение, по крайней мере, следующих 18–24 месяцев, либо в виде серии постепенно уменьшающихся пиков и спадов, либо в виде «медленного огня» — продолжающейся передачи инфекции без четкого волнового рисунка.

Тем не менее, эти сценарии остаются только предположениями, поскольку эта пандемия до сих пор не следовала модели пандемического гриппа, говорит Остерхольм. «Мы находимся в пандемии коронавируса, для которой у нас нет прецедентов».

Другая возможность заключается в том, что иммунитет к SARS-CoV-2 постоянный. В этом случае, есть вероятность, что даже без вакцины, после всемирной вспышки вирус выгорит и исчезнет к 2021 году. Однако, если иммунитет длится около двух лет, то может показаться, что вирус исчез, но, как выяснили специалисты из Гарварда, SARS-CoV-2 может вернуться к 2024 году.

Но этот прогноз не принимает во внимание разработку эффективных вакцин. «Маловероятно, что вакцины никогда не будет, учитывая огромное количество усилий и средств, вложенных в эту область, а также тот факт, что некоторые из разрабатываемых вакцин уже проходят испытания на людях», — говорит Веласко-Эрнандес.

Всемирная организация здравоохранения перечисляет 26 вакцин против COVID-19, в настоящее время проходящих испытания на людях, 12 из которых находятся в фазе II испытаний, а шесть — в фазе III. По словам Ву, даже вакцина, обеспечивающая неполную защиту, поможет снизить тяжесть заболевания и предотвратить госпитализацию. Тем не менее, на создание и распространение эффективной вакцины уйдут месяцы.

У всех стран, городов и сообществ, затронутых пандемией, есть одно общее. «Мы до сих пор многого не знаем об этом вирусе», — говорит Пуллиам. «Пока у нас не будет более точных данных, мы ни в чем не можем быть уверенными.»

Praemonitus praemunitus (лат.) – предупрежден, значит вооружен.

Pоst Scriptum

После каждой публикации на тему пандемии мы получаем письма о «нестрашности» заболевания; меньшей, чем у гриппа летальности и подобные распространенные декларации. Каждый может верить во что пожелает, но не стоит вводить в заблуждение других.

Сase fatality rates (СFR). Коэффициент (уровень) летальности в эпидемиологии – доля людей, умерших от заболевания, среди всех людей, у которых диагностировано это заболевание в течение определенного периода времени. Этот расчет отличается от mortality rate – уровня смертности, применяемого в иных случаях. 
СFR рассчитывается путем деления числа летальных исходов на число людей, у которых диагностировано заболевание; результат затем умножается на 100, чтобы получить число в процентах.

Все ссылки на показатели CFR указаны в предыдущих статьях.
Пандемия Испанского гриппа — «испанка” — 1918-1920:
CFR = 2 — 3%, (по некоторым расчетам больше).
Пандемия Гонконгского гриппа 1968 года:
CFR = 0.2 – 0.5%
Пандемия свиного гриппа 2009 года:
CFR = 0.02%
Для сезонного гриппа: 
CFR обычно значительно ниже 0,1%

Пандемия COVID-19: пандемия пока не закончилась, в разных странах — разные подходы к расчетам. Однако, если ранее CFR считали по общемировым данным, то корректно это сделать и сейчас.
Все желающие цифры могут зайти, например, на сайт Johns Hopkins Coronavirus Resource Center. Справа вверху белые цифры — число летальных случаев, слева вверху красные — общее число подтвержденных. Формула известна.

P.P.S.

В статье от 2 апреля мы привели фрагмент известного стихотворения замечательного поэта Александра Кушнера, с указанием автора. Название и первая строка стихотворения — в кавычках — появилась и в заглавии этой статьи.

Казалось, что не узнать и не вспомнить стихотворение и автора — практически невозможно. Однако, один из комментариев навел на мысль, что и такое может быть. Не откажем нам всем в удовольствии, и приведем стихотворение полностью.

«Времена не выбирают…»

Времена не выбирают,
В них живут и умирают.
Большей пошлости на свете
Нет, чем клянчить и пенять.
Будто можно те на эти,
Как на рынке, поменять.

Что ни век, то век железный.
Но дымится сад чудесный,
Блещет тучка; я в пять лет
Должен был от скарлатины
Умереть, живи в невинный
Век, в котором горя нет.

Ты себя в счастливцы прочишь,
А при Грозном жить не хочешь?
Не мечтаешь о чуме
Флорентийской и проказе?
Хочешь ехать в первом классе,
А не в трюме, в полутьме?

Что ни век, то век железный.
Но дымится сад чудесный,
Блещет тучка; обниму
Век мой, рок мой на прощанье.
Время — это испытанье.
Не завидуй никому.

Крепко тесное объятье.
Время — кожа, а не платье.
Глубока его печать.
Словно с пальцев отпечатки,
С нас — его черты и складки,
Приглядевшись, можно взять.

А.С.Кушнер. 1978 год.